Y học – Tudien.com.vn

BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ NGƯỜI GIÀ

BS CKII Nguyễn Thế Hồ Khoa Mắt

1. Định nghĩa

Bệnh đục thủy tinh thể người già là một bệnh lý mà thủy tinh thể mất đi sự trong suốt ở người lớn tuổi.

2. Phân loại:

– Đục nhân: gây rối loạn thị giác sớm, nhất là ảnh hưởng đến thị lực.

– Đục vỏ: thị giác bị ảnh hưởng chậm hơn.

– Đục toàn bộ: thị lực giảm rất nhiều.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1. Triệu chứng thực thể : thủy tinh thể bị đục.

2. Triệu chứng cơ năng: một hoặc nhiều các triệu chứng sau.

– Nhìn mờ.

– Chóa mắt, nhùn hình ản

– Dấu hiệu ‘‘ ruồi bay’ ’.

– Nhìn mờ hơn khi môi trường xung quanh càng sáng và ngược lại nhìn rõ hơn khi môi trường ánh sáng yếu.

– Cận thị nhẹ hoặc viễn thị nhẹ xuất hiện.

4. Hướng điều trị:

1. Mục tiêu điều trị : cải thiện thị lực

2. Điều trị nội khoa: hiện nay không có thuốc uống hay thuốc nhỏ mắt nào có thể giúp cải thiện thị lực ở bệnh nhân đục thủy tinh thể.

Tuy nhiên một số một số công trình nghiên cứu ngành dược cho rằng có một số thuốc nhỏ mắt có thể làm chậm tiến triển của bệnh đục thủy tinh thể và như vậy mắt bệnh nhân cũng sẽ chậm mờ hơn .

Nhóm thuốc có gốc: Pyridoxin hydroclorid , K iode/ Na iode như :

Catarsat ( Allergan) , Catachol ( Alcon), Eyaren ( Samil): nhỏ mắt mỗi ngày 3 – 4 lần, mỗi lần 1 giọt và nhỏ thường xuyên liên tục. a. Điều trị phẫu thuật: có hai kỹ thuật mổ :

• Phẫu thuật Phaco : dùng cho những trường hợp thủy tinh thể chưa chỉ đục

nhân hay đục vỏ và mắt không có bệnh lý gì kèm theo mà sẽ gây khó khăn hay nguy hiểm cho phẫu thuật.

Ưu điểm:

– Đường mổ nhỏ < 3.2mm

– Không đau

– Không chảy máu

– Mau lành

– Cải thiện lực sớm.

• Phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao: dùng cho những trường không thể

hay không nên mổ Phaco như thủy tinh thể đục toàn bộ hay có bệnh lý mắt kèm theo.

Ưu điểm:

– Dùng cho tất cả trường hợp đục thủy tinh thể

– Kỹ thuật đơn giản.

– Chi phí phẫu thuật thấp hơn.

Ưu điểm của cả hai kỹ thuật là nếu mổ tốt thì trên 95% bệnh nhân có thị lực sau mổ > 5/10.

b. Thuốc sau mổ: dùng 7 ngày

– Kháng sinh Quinolone: Ciprofloxacine 500mg : 1 viên x 3 lần / ngày

– Kháng viêm Steroide: Prednisone 5 mg: 2 viên x 2 lần / ngày

– Giảm đau Acetaminophen: Paracetamol 500mg: 1 viên x 3 lần/ ngày

– Thuốc nhỏ mắt: Tobramycine+Dexamethasone: 1 giọt/lần x 10 lần/ ngày.

5. Theo dõi và dăn dò :

1. Theo dõi:

– 1 giờ sau mổ:

+ Tình trạng mạch , huyết áp.

+ Thay băng, kiểm tra lại mắt mổ, nếu tốt cho bệnh nhân xuất viện.

– 7 ngày và 1 tháng sau mổ:

+ Thị lực, nhãn áp.

+ Bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu.

+ Tình trạng thủy tinh thể nhân tạo.

2. Dặn dò:

– Thuốc dùng sau mổ:

+ Dùng đúng thuốc 7 ngày theo toa xuất viện + Dùng thuốc sau khi ăn

– Ăn uống sau mổ:

+ Kiêng tránh bia, rượu, thuốc lá

+ Ăn uống theo chế độ kiêng nếu có bệnh lý kém theo như đái tháo đường, tăng huyết áp…

– Sinh hoạt:

+ Đeo kính bảo hộ mắt suốt 7 ngày để tránh chấn thương va chạm hoặc nước dơ, bụi rơi vào mắt.

+ Không làm việc nặng trong 7 ngày .

– Tái khám sau 7 ngày.

6. Tiêu chuẩn nhập viện:

– Thị lực < 3/ 10 cho bệnh nhân nhập viện phẫu thuật.

– Tuy nhiên việc nhập viện sớm hơn hay muộn hơn còn tùy thuộc:

+ Nghề nghiệp: như tài xế nhập viện sớm hơn nông dân.

+ Tuổi tác: càng lớn tuổi việc nhập viện có thể trì hoãn hơn.

+ Loại đục thủy tinh thể: đục nhân sẽ mổ sơm hơn đục vỏ.

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ NGƯỜI GIÀ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ – BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

BỆNH GOUT

BS Võ Mộng Kiều Hạnh

1. Định nghĩa

Gout là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng là có những đợt viêm khớp cấp tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu.

Phân loại: Bệnh gout cấp, gút mạn tính và thời gian ổn định giữa các cơn gút cấp

2. Chẩn đoán bệnh gout

2.1. Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000

– Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

– Hạt tophy được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực và / hoặc:

Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:

I . Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.

2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp.

3. Viêm khớp ở một khớp.

4. Đỏ vùng khớp.

5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6. Viêm khớp bàn ngón chân 1 ở một bên.

7. Viêm khớp cổ chân một bên.

8. Tophy nhìn thấy được.

9. Tăng acid uric máu.

10. Sưng đau khớp không đối xứng.

II . Nang dưới → vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang 12. Cấy vi khuẩn âm tính.

2.2. Chẩn đoán phân biệt bệnh gout

– Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác (pyrophosphat calci dihydrat) hay bệnh giả gút.

– Viêm khớp nhiễm khuẩn

– Viêm khớp dạng thấp

– Viêm khớp phản ứng

Bệnh lí khác: viêm mô tê bào, bệnh mạch máu ngoại biên . .

3. Điều trị bệnh gout

3.1. Mục tiêu điều trị

– Điều trị viêm khớp trong cơn gout cấp

– Dự phòng tái phát cơn gout, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biên chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Chế độ ăn uống – sinh hoạt

Tránh các chất có nhiều purin như phủ tạng động vật/ thịt, cá, tôm, cua….Có thể ăn trứng, hoa quả. ăn thịt không quá 150g/24 giờ. Giảm calo nêu béo phì, cần duy trì trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí.

– Không uống rượu, giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

– Uống nhiều nước/ khoảng 2 – 4 lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiểm 14 %0. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

– Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…

3.2.2. Điều trị nội khoa

* Thuốc chống viêm

• Colchicin: Liều dùng khuyến cáo trong điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính là 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1 mg từ ngày thứ 3 trở đi. Thông thường sau 24 – 48 giờ sử dụng, triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh.

Dự phòng tái phát. 0,5 – 2 mg uống 1 – 2 lần/ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, lớn tuổi (trên 70 tuổi)

Thuốc kháng viêm giảm đau không steroid: có thể dùng một trong các thuốc sau: lndometacin, Naproxen, lbuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac… Lưu ý các chống chỉ định của thuốc này (viêm loét dạ dày tá tràng, suy thận…). Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin.

• Corticoid: corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày. Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương khớp sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.

* Thuốc giảm axit urat máu

• Nhóm thuốc ức chế tổng hợp axit urat Allopurinol (Zyloric): Liều lượng hằng ngày dựa vào nồng độ axit urat máu. Liều khởi đầu: Allopurinol 100 mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng liều nếu nồng độ axit uric còn cao. Nồng độ axit uric máu thường trở về bình thường với liều 200 – 300mg/ngày. Đôi khi có thể dùng phối hợp Allopurinol với một loại thuốc tăng đào thải axit uric. Cả hai nhóm thuốc này đều không nên chỉ định trong trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm.

• Nhóm thuốc tăng thải axit uric: Probenecid (250mg – 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100 – 800mg/ngày), Benzbriodaronl Benzbromaron…Chỉ định nhóm này cần xét nghiệm acid uric niệu.

Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600 mg/24h.

3.2.3. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kích thước lớn, ảnh hướng đến vận động hoặc vì lý do thẩm m . Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khỏi phát cơn gút cấp.

4. Theo dõi và quản lý

– Thời gian tái khám: thời gian đầu nên tái khám 2 tuần/ lần, sau đó hàng tháng. Nếu kiểm soát tốt, có thể tái khám sau mỗi 2 tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng

– Cần theo dõi: cân nặng/ huyết áp/ axit uric máu, axit uric niệu, pH nước tiểu, xét nghiệm lipid máu, ure và creatinine máu, men gan. siêu âm thận …

Lưu ý phát hiện sớm các biến chứng sỏi thận, suy thận… hay bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi kèm theo.

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ – BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

GÃY XƯƠNG VAI VÀ XƯƠNG CÁNH TAY

ThS BS Nguyễn Văn Phước – BS Bùi Quang Anh Phương

1. GÃY XƯƠNG VAI

1.1. Điều trị bảo tồn:

– Gãy xương vai không di lệch hay di lệch không đáng kể: cho bệnh nhân mang đai Desault giữ cố định 10 – 15 ngày, sau đó cho tập phục hồi chức năng khớp vai. Dùng thuốc giảm đau/kháng viêm. Liền xương sau 4 tuần.

– Gãy cổ xương vai có di lệch: nắn chỉnh ổ gãy, bó bột ngực – cánh tay dạng 60 – 80 độ, đưa ra sau 40 độ. Giữ bột trong 4 tuần, sau đó bỏ bột và cho bệnh nhân tập phuc hồi chức năng khớp vai. Dùng thuốc giảm đau/kháng viêm.

1.2. Điều trị phẫu thuật:

– Các trường hợp gãy cổ xương vai hay gãy ổ chảo xương vai mà nắn chỉnh không đạt → phẫu thuật kết hợp xương bằng vis/nẹp vis.

– Cho bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng khớp vai sớm với mức độ tăng dần từ nhẹ đến nặng.

– Dùng thuốc kháng sinh uống 1 tuần, giảm đau/kháng viêm.

2. GÃY XƯƠNG CÁNH TAY

2.1. Gãy cổ phẫu thuật:

– Gãy ngang ít di lệch ở người già: không nắn, không bất động xương gãy mà cho cử động ngay (cho mang đai Desault 2 tuần, sau đó cho cúi người ra trước, tập xoay vai sớm mức độ tăng dần, sau 1 tháng có thể dơ cao tay).

– Gãy chéo: loại này không vững, bó bột trong 4 – 6 tuần

+ Gãy khép: bất động bằng bột ngực vai cánh tay, tay dạng.

+ Gãy dạng: bất động bằng bột Desault với vai khép.

2.2. Gãy thân xương:

– Gãy 1/3 trên, 1/3 giữa xương cánh tay: gãy kín ít di lệch, bó bột ngực vai cánh tay, giữ bột 6 – 8 tuần.

– Gãy 1/3 dưới: bó bột chữ U, giữ bột 4 – 6 tuần.

2.3. Điều trị phẫu thuật:

– Gãy di lệch nhiều nắn chỉnh không đạt.

– Gãy hở.

– Gãy trật khớp vai.

2.4. Vật lý trị liệu gãy xương cánh tay:

a. Giai Đoạn Bất Động: (bó bột).

• Mục đích:

– cải thiện tuần hoàn

– chống teo cơ cứng khớp

• Phương Pháp:

– Cử động chủ động ngón tay, cổ tay.

– Gồng cơ vùng cánh tay.

b. Giai Đoạn sau bất động: ( tháo bột)

• Mục đích:

– Giảm đau, giảm co thắt cơ: cơ vùng đai vai, cơ 2 đầu, cơ 3 đầu cánh tay.

– Gia tăng lực cơ, gia tăng tầm vận động khớp vai, khuỷu.

– Phục hồi chức năng sinh hoạt

• Phương pháp:

– Nhiệt: chườm ấm vào vùng vai, cánh tay.

– Xoa bóp: cơ vùng đai vai, cánh tay.

– Vận động :

+ Tập trợ giúp hoặc tự do các cơ vùng vai, khuỷu( tuỳ theo lực của bệnh nhân).

+ Dùng dây treo, ròng rọc, khăn, gậy để gia tăng tầm vận động khớp.

c. Trường hợp phẫu thuật.

• Mục đích:

– Cải thiện tuần hoàn

– Duy trì tầm vận động khớp

– Duy trì lực cơ ở các khớp: cổ tay, bàn tay, ngón tay

– Gia tăng tầm vận động khớp giới hạn

• Phương pháp:

– Tư thế: nâng cao tay, tập chủ động cổ tay, bàn tay, ngón tay

– Gồng cơ vùng vai

– sau 2 tuần gia tăng tầm vận động của khớp vai, khuỷu.

– Sau một tháng có thể đề kháng nhẹ khớp vai, khuỷu.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ – BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

Hướng dẫn tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn

1. ĐỊNH NGHĨA

– Tăng Prolactin máu được định nghĩa là tình trạng Prolactin máu tăng ≥ 25 ng/mL (bt: 5-20 ng/mL). Là rối loạn thường gặp nhất liên quan đến trục hạ đồi-tuyến yên.

– Trên nhóm bệnh nhân vô sinh, tỷ lệ tăng Prolactin máu là 12,1%.

2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG PROLACTIN/MÁU

2.1 Thời điểm xét nghiệm lần 1

– N2-N5 vòng kinh của chu kỳ kinh tự nhiên hoặc chu kỳ kinh nhân tạo sau uống Duphaston.

– Nếu xét nghiệm lần 1: tăng Prolactin → Hỏi bệnh nhân tiền căn sử dụng thuốc

+ Hẹn xét nghiệm lần 2.

– Hỏi bệnh nhân có đang sử dụng một trong số các thuốc sau:

+ Đối vận Dopamin (Phenothiazines)

+ Haloperidol + Các thuốc ức chế MAO + Thuốc chống trầm cảm 3 vòng + Verapamil + Methyldopa + Estrogen liều cao + Cimetidine

2.2 Thời điểm xét nghiệm lần 2

– Ngày bất kỳ của chu kỳ kinh + Dặn bệnh nhân kiêng giao hợp ngay trước ngày tái khám + không thăm khám trong trước khi lấy máu xét nghiệm

– Nếu xét nghiệm lần 2 tăng → Xác lập chẩn đoán tăng Prolactin + Loại trừ nguyên nhân ngoài trục hạ đồi tuyến yên

Nhóm không liên quan đến trục hạ đồi -tuyến yên

Nhóm liên quan đến trục hạ đồi – tuyến yên

Nhược giáp Suy thận mạn Xơ gan

U tiết prolactin ngoài tuyến yên Tổn thương thành ngực Tổn thương tủy cột sống PCOS

U tuyến yên

Microadenoma: kt u < 1 cm

Macroadenoma: kt u > 1 cm

U màng não

Cường tuyến yên

Sarcoidosis

Hội chứng Cushing

Tổn thương cuống tuyến yên

Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân tăng Prolactin/máu

tăng Prolactin/máu

3. ĐIỀU TRỊ TĂNG PROLACTIN/MÁU Ở BỆNH NHÂN HIẾM MUỘN

3.1 Các thuốc đồng vận Dopamin

3.1.1 Bromocriptine (Parlodel®)

– Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại D2 receptor

– Thời gian bán hủy ngắn: dùng 2-3 lần/ngày

– Liều dùng:

+ Khởi đầu: 1,25 mg 1 lần trước khi ngủ cùng với thức ăn nhẹ

+ Tăng liều 1,25 mg/ngày cho đến khi đạt 2,5-7,5 mg x 2 lần/ngày uống khi ăn

– Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần

– Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, phản ứng tâm lý

– Tác dụng:

+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 24h, phục hồi khả năng phóng noãn:

80-90%

+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma + Cải thiện thị trường

3.1.2 Cabergolin (Dostinex®)

– Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại receptor ở tuyến yên

– Thời gian bán hủy dài: dùng 1-2 lần/tuần

– Liều dùng:

+ Khởi đầu: 0,25 mg x 2 lần/tuần đối với trường hợp Prolactin/máu < 100 ng/mL

+ Tăng liều mỗi 0,25 mg/tuần đến liều tối đa 1 mg x 2 lần/tuần

– Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần

– Tác dụng phụ: ít tác dụng phụ hơn Bromocriptine

– Tác dụng:

+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 48-120h, phục hồi khả năng phóng noãn: 80-90%

+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma

3.2 Điều trị phẫu thuật trong u tuyến yên: Microadenoma, Macroadenoma

3.2.1 Phẫu thuật nội soi tuyến yên xuyên xương bướm

– Là phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

– Biến chứng: tỷ lệ tử vong 0,6%, biến chứng khác 3,4%: mất thị lực, tổn thương mạch máu, viêm màng não, chảy máu mũi họng,…

	Microadenoma	Macroadenoma
Tỷ lệ chữa khỏi	65-85%	30%
Tỷ lệ tái phát	20%	20%
Tỷ lệ chữa khỏi về lâu dài	60%	10%

3.2.2 Xạ trị

– Ít được sử dụng do kết quả ưu việt của phương pháp phẫu thuật và điều trị với Dopamin agonist.

– Biến chứng: suy tuyến yên gặp ở 93% các trường hợp.

– Gần đây, việc phát triển phương pháp xạ mới với lưỡi cắt Gamma cho hiệu quả giảm Prolactin/máu và kích thước khối u đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ so với phương pháp xạ truyền thống.

– Được sử dụng cho những trường hợp khối u lan rộng không đáp ứng với điều trị phẫu thuật và nội khoa trước đó.

– Microadenoma:

+ Lựa chọn đầu tay: Điều trị nội với DA

+ Có 5% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội: chuyển sang phương pháp phẫu thuật

+ Điều trị nội tiết hỗ trợ phòng loãng xương cho cả 2 giới trừ trường hợp Estrogen và Testosterone trong ngưỡng bình thường.

+ Vấn đề vô sinh kèm theo:

❖ Có: Bromocriptine là lựa chọn đầu tay vì lý do an toàn cho thai

❖ Không: Cabergoline là lựa chọn đầu tay ± nội tiết bổ sung (Estrogen hoặc OC)

+ Tỷ lệ chữa khỏi sau phẫu thuật: 65-85%

+ Xạ trị: không có chỉ định

+ Theo dõi điều trị: MRI kiểm tra mỗi 6-12 tháng khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc Prolactin/máu tăng trở lại trong khi dùng DA.

+ Ngưng thuốc: sau khi Prolactin/máu về bình thường

❖ Bromocriptine: 2-3 năm

❖ Cabergoline: 3-4 năm

– Macroadenoma:

+ Bromocriptine là lựa chọn đầu tay trong điều trị

+ Cần đánh giá các nội tiết tuyến yên khác nhằm loại trừ suy tuyến yên kèm theo

+ Điều trị thời gian dài: > 60% u tái phát sau ngưng Bromocriptine ngay cả khi Prolactin/máu về ngưỡng bình thường

+ Vấn đề vô sinh kèm theo:

❖ Có: Bromocriptine đơn thuần

❖ Không: Bromocriptine + nội tiết hỗ trợ

+ Theo dõi tác dụng phụ trên mạch máu ngoại vi do sử dụng Bromocriptine thời gian dài

+ Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc u tăng kích thước trong khi dùng DA

+ Theo dõi điều trị: đánh giá lại các triệu chứng sau 6 tháng điều trị, MRI kiểm tra mỗi 6-12 tháng

4. ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

4.1 Ảnh hưởng của các thuốc đồng vận Dopamin (DA)/thai

– Ngừa thai 2-3 chu kỳ từ khi có kinh lại sau dùng DA

– Ngừng DA ngay khi có thai

– Cabergoline, Pergolide và Quinagolide không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ mặc dù chưa có bằng chứng làm tăng nguy cơ dị tật.

– Bromocriptine được xem là thuốc với nhiều bằng chứng Y học chứng tỏ độ an toàn khi sử dụng trên phụ nữ có thai.

4.2 Ảnh hưởng của thai lên u tuyến yên

Sự tăng nồng độ Estrogen, ngưng Dopamin đồng vận trong thai kỳ, kích thích sinh tổng hợp Prolactin, làm tăng kích thước khối u tuyến yên.

4.2.1 Đối với Microadenome

– Nguy cơ tăng kích thước khối u thấp (2,6%)

– Không cần thiết phải theo dõi Prolactin/máu định kỳ

– Có chỉ định chụp MRI khi bệnh nhân có triệu chứng

– U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật hoặc chấm dứt thai kỳ

4.2.2 Đối với Macroadenoma

– Nguy cơ tăng kích thước khối u cao (30%)

– Cần theo dõi Prolactin/máu định kỳ mỗi 1-3 tháng

– Có chỉ định chụp MRI theo dõi điều trị khi có triệu chứng

– Bromocriptine sử dụng suốt thai kỳ được khuyến cáo ít nguy cơ cho con so với phương pháp phẫu thuật

– U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật tuyến yên xuyên xương bướm hoặc chấm dứt thai kỳ (nếu thai có thể nuôi sống được)

– Tiếp tục sử dụng DA trong thời gian cho con bú

tăng prolactin máu

Hình 2: Lược đồ tiếp cận điều trị tăng prolactin/máu

Sản phụ

VẢY PHẤN HỒNG (PITYRIASIROSEA)

1. ĐẠI CƯƠNG:

Vảy phấn hồng là một bệnh vảy lành tính, tự giới hạn thường gặp được mô tả đầu tiên bởi Camille Melchior Gilbert vào năm 1860.

2. DỊCH TỄ HỌC:

– Tần suất mắc bệnh: 2%. Bệnh xảy ra vào mùa thu và mùa xuân ở vùng khí hậu ôn đới. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể xảy ra vào mùa hè ở một vùng khác, vào mùa khô, nóng ở Úc, Ân Độ và Malaysia.

– Chủng tộc: không có sự khác biệt.

– Giới tính: nữ nhiều hơn nam.

– Tuổi: thường ở trẻ con và người trẻ mặc dù bệnh có thề gặp ở bất kỳ tuổi nào. Đa số bệnh nhân có tuổi trung bình 10 – 35 tuổi.

3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VẢY PHẤN HỒNG:

Chưa được biết rõ nhưng có nhiều yếu tố thuận lợi.

3.1 Nhiễm trùng:

– Vảy phấn hồng được xem như là một phát ban do virus. Vảy phấn hồng có liên quan đến nhiễm trùng hô hấp trên và tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người suy giảm miễn dịch. Có nhiều virus được xem có liên quan đến bệnh như picarnovirus, parvovirus B 19, herpes virus 7 (HSV-7).

– Ngoài ra vảy phấn hồng cũng có liên quan với vi trùng Staphyloccocus albus. Streptococcus tán huyết p nhóm A.

3.2 Thuốc

Một số thuốc gây phát ban giống vảy phấn hồng: captopril, arsenic, bismuth, tripelennamine HCL, methoxypromazine, barbiturates, clonidine, metronidazole, muối vàng, p – bloquants, ketotifen, Penicillamine, isotretinoin, omeprazole, salvarsan, levamisole, terbinaílne, BCG, vaccin bạch hầu.

3.3 Yếu tố khác:

Thể tạng, thường gặp ở người bị viêm da tiết bã, mụn trứng cá, mặc áo quần mới.

4. LÂM SÀNG BỆNH VẢY PHẤN HỒNG:

4.1 Dạng điển hình:

4.1.1 Tiền triệu:

Không hằng định, với biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, sốt, đau khớp, nhức đầu.

4.1.2 Sang thương khởi đầu:

Mảng “báo trước” (herald patch, primary medallion, mother patch) gặp 80% trường hợp: mảng hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, đường kính từ 2-10cm.

4.1.3 Phát ban thứ phát:

Phát ban toàn thân xuất hiện sau “mảng báo trước” 1-12 tuần, có thể xảy ra từ vài giờ đến 3 tháng. Có 2 loại sang thương: mảng nhỏ giống “mảng mẹ” tập trung theo đường cong của da tạo hình ảnh đặc trưng: hình cây thông và dát hoặc sẩn hồng ban, không có vảy, kích thước nhỏ và nhiều. Vị trí phân bố đối xứng, thường ở thân, bụng, lưng, gốc chi và hiếm ở mặt.

4.1.4 Triệu chứng cơ năng:

Ngứa xảy ra ở 75% bệnh nhân trong đó 25% ngứa nhiều.

4.2 . Dạng không điển hình:

Xảy ra ở 20% bệnh nhân. Các dạng này có thể là những thay đổi về hình thái sang thương hay thay đổi vị trí sang thương.

4.2.1 Theo vị trí:

– Vị trí không điển hình như mặt, da đầu, lòng bàn tay, mặt lưng bàn chân, bộ phận sinh dục.

– Sang thương xuất hiện trên một sang chấn ngoài da: nơi thử IDR, vết thương, vết cắn côn trùng.

– Phát ban thứ phát toàn thân, lan tỏa hay khu trú chỉ ở một vùng da như đầu – cổ (da đầu, đai vai), bụng, bẹn, nách, phần xa chi, lòng bàn tay và lòng bàn chân.

– Phân bố một bên cơ thể, không vượt quá đường giữa.

– Dạng phát ban ngược: vị trí sang thương ở mặt, phần xa của chi. Dạng này thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Mảng báo trước có thể là biểu hiện duy nhất của bệnh.

– Tổn thương ở niêm mạc miệng với biểu hiện chấm xuất huyết, sẩn mụn nước, bóng nước, loét da dạng apht hoặc mảng hồng ban.

4.2.2 Theo hình thái sang thương:

– Sang thương đôi khi là sẩn nang lông, mụn mủ, mụn nước ( thường gặp ở trẻ em), mề đay (vài ngày đầu biểu hiện giống mề đay cấp), dạng lichen, bóng nước, ban xuất huyết (thường ở trẻ em và xuất hiện sau dạng điển hình), mảng giống hồng ban đa dạng.

– Dạng khổng lồ: với kích thước lớn và nhiều đôi khi hợp lại tạo thành dạng khổng lồ được gọi là

pityriasis circine et marginal de vidal.

– Dạng rối loạn sắc tố: tăng hoặc giảm sắc tố sau khi lành bệnh. Tăng sắc tố thường ở vùng phơi bày ánh sáng hoặc chiếu tia UV và hay gặp ở da đen hoặc vảy phấn hồng do thuốc.

5. CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu bình thường.

– Một số trường hợp tăng nhẹ lymphocyte, neutrophil hoặc eosinophil, tốc độ lắng máu; protein máu tăng nhẹ các thành phần: al, a2, A1b.

– Giải phẫu bệnh: viêm da quanh mạch máu và nông. Thượng bì có hình ảnh á sừng đốm hoặc lan tỏa, lớp hạt mỏng hoặc không có, tăng gai nhẹ, xốp bào từng ổ, vi mụn nước. Lớp bì phù nề, hồng cầu thoát mạch và có hiện tượng thâm nhiễm tế bào lympho, histiocyte, đa nhân ái toan, bạch cầu đơn nhân quanh mạch máu.

6. CHẨN ĐOÁN BỆNH VẢY PHẤN HỒNG:

6.1 Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng.

6.2 Chẩn đoán phân biệt:

– Phát ban dạng cây thông: với lichen phẳng, pityriasis lichenoides.

– Phát ban hình vòng: với vảy phấn trắng, chàm đồng tiền, viêm da tiết bã, nấm Dermatophyte, lang ben, hồng ban vòng ly tâm.

– Phát ban sẩn: với dị ứng thuốc, hồng ban đa dạng, vảy nến giọt, giang mai kỳ II.

7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY PHẤN HỒNG:

7.1 Nguyên tắc điều trị:

– Chủ yếu điều trị triệu chứng.

– Giảm ngứa: corticoid tại chỗ, kháng histamin, lotion methol-phenol. Corticoid toàn thân không được khuyến cáo dù có thể ức chế ngứa nhưng không rút ngắn thời gian bệnh và có thể làm bệnh kéo dài hoặc nặng thêm.

– UVB liệu pháp: bắt đầu với liều bằng 80% liều đỏ da tối thiểu có thể làm giảm ngứa nhanh chóng ở những trường hợp đề kháng. Nếu ngứa vẫn còn thì nên tăng liều khoảng 20% cho đến khi triệu chứng giảm.

7.2 Phác đồ điều trị cụ thể:

dieu-tri-vay-phan-hong

8. THEO DÕI: bệnh lành tính có thể để lại dát tăng hoặc giảm sắc tố sau viêm

9. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG:

– Thường tự khỏi trong 12 tuần. Đa số trường hợp không tái phát, nhưng một số bệnh nhân có thể bị nhiều lần. Những trường hợp vảy phấn hồng kéo dài > 3 tháng thường được xem như là vảy phấn dạng lichen mạn tính (pityriasis lichenoides chronic).

– Tiên lượng bệnh rất tốt. Bệnh nhân vẫn làm việc hoặc đi học bình thường do bệnh không lây.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU

UNG THƯ TUYẾN VÚ

1. ĐẠI CƯƠNG :

1.1 Định nghĩa : Ung thư vú là ung thư bắt đầu trong các mô của vú. Hầu hết các ung thư biểu mô ống tuyến sữa. Là một căn bệnh hay gặp và chiếm tỷ lệ tử vong hàng đầu trong số các ung thư của nữ giới ở nhiều nước trên thế giới.

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ước tính là 17,4/100.000 dân, tại phía Bắc, ung thư vú chiếm hàng đầu trong số các ung thư ở nữ, còn ở phía Nam, căn bệnh này đứng sau ung thư cổ tử cung.

Điều trị ung thư vú hiện nay là sự kết hợp chặt chẽ giữa các biện pháp điều trị tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, tia xạ với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.

1.2 Yếu tố nguy cơ :

– Yếu tố di truyền và gia đình.

– Yếu tố nội tiết.

– Chế độ ăn uống.

– Bệnh vú lành tính.

– Yếu tố môi trường.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :

Lâm sàng :

Khối u vú thường không gây đau, một số trường hợp có chảy dịch đầu vú (dịch máu hoặc dịch vàng chanh) u có mật độ cứng rắn, mặt gồ ghề, ranh giới có thể rõ hoặc không. Trong những trường hợp đến muộn, u có thể xâm lấn vào thành ngực làm hạn chế di động hoặc xâm nhiễm da tạo hình ảnh “sần da cam” hoặc vỡ loét, đôi khi ung thư vú cũng biểu hiện như một viêm tấy lan toả vùng vú (ung thư vú thể viêm).

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân thường có hạch nách cùng bên, hạch có thể có các mức độ tổn thương từ mềm đến cứng hoặc xâm nhiễm dính vào xung quanh tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh. Trong mọi trường hợp đều phải lưu ý khám hạch thượng đòn và tuyến vú đối bên.

Cận lâm sàng:

– Chụp Nhũ ảnh : tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi can xi hoá tập hợp thành đám.

– Xét nghiệm tế bào học: thường thấy các tế bào ung thư mất sự kết dính, đa hình thái, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, nhiều nhân quái nhân chia, bào tương kiềm tính.

Khi cả ba phương pháp trong bộ ba kinh điển đều cho kết quả dương tính thì có thể đi đến chẩn đoán xác định. Nếu một trong ba phương pháp này nghi ngờ, có thể chỉ định sinh thiết kim, sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết mở thường quy để khẳng định chẩn đoán.

Các phương pháp chẩn đoán khác :

– Sinh thiết kim: cho phép lấy mảnh tổ chức làm giải phẫu bệnh định mô bệnh học và các xét nghiệm hóa mô miễn dịch khác như ER, PR, HEU2.

– Sinh thiết tức thì: cho phép chẩn đoán xác định ung thư ngay khi bệnh nhân ở trên bàn mổ.

– Sinh thiết mở: trong nhiều trường hợp chỉ phát hiện được ung thư sau khi đã phẫu thuật lấy u. Vì vậy, mọi trường hợp mổ u vú đấu bắt buộc phải kiểm tra giải phẫu bệnh khối u, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trên 35 tuổi.

3. CHẨN ĐOÁN :

. Tiêu chuẩn xác định : u tuyến vú có mô bệnh học tế bào ác tính

Chẩn đoán phân biệt:

– U lành tuyến vú.

– Viêm tuyến vú, áp xe vú

Chẩn đoán giai đoạn :

Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo Tổ chức Chống ung thư quốc tế UICC 2002.

T: U nguyên phát (Pnmary tumor).

Tx: Không xác định được u nguyên phát.

To: Không có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis: Carcinoma tại chỗ: carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u.

Tl: U có đường kính lớn nhất không vượt quá 2cm.

Tl vi thể: u có đường kính ≤ 0,1 cm.

T1a: 0,1 ≤ U ≤ 0,5 cm.

T1b: 0.5 cm ≤ U ≤ 1 cm.

T1c : 1 < U ≤ 2 cm.

T2: 2cm < U ≤ 5cm.

T3 U > 5cm.

T4: U mọi kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da bao gồm.

T4a: Xâm lấn tới thành ngực.

T4b: U xâm lấn tới da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối u dạng vệ tinh ở da.

T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú.

N: Hạch vùng.

Nx : Không xác định được hạch vùng (ví dụ hạch đã được lấy bỏ).

N0 : Không có di căn hạch vùng.

N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động.

N2: Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung quanh.

N3: Di căn hạch vú trong và/hoặc hạch thượng đòn cùng bên.

M : Di căn xa.

Mx: Không xác định được di căn xa.

M0: Không có di căn xa.

M1: Di căn xa.

4. ĐIỀU TRỊ :

Mục đích điều trị : Phát hiện sớm và điều trị hết bệnh, ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng hơn, làm tăng thời gian tỉ lệ sống còn toàn bộ và cuộc sống không bịnh

Nguyên tắc điều trị : phối hợp 4 phương thức : Hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, nội tiết Điều trị cụ thể :

Phẫu thuật

-Hạch lính gác là chặng hạch đầu tiên bị di căn. Nếu hạch lính gác không bị di căn → không cần nạo hạch nách giúp tránh các dư chứng phù nề, hạn chế cử động tay sau phẫu thuật.

Phẫu thuật là chính điều trị ung thư vú, nhất là ở những trường hợp chưa có di căn.

Phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách: đây là phương pháp phẫu thuật cơ bản, bao gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và nạo vét hạch nách thành một khối. Có thể chỉ định điều trị hoá chất tân bổ trợ để làm hạ giai đoạn bệnh trước phẫu thuật.

Phẫu thật bảo tồn tuyến vú: chỉ định cho K vú giai đoạn sớm, bao gồm cắt một phần tuyến vú và xạ trị cho thấy kết quả sống còn không thay đổi so với đoạn nhũ tận gốc, ít dư chứng, thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng cuộc sống và tâm lý bệnh nhân sau điều trị

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ tuyến vú ngay sau cắt bỏ: Kỹ thuật này đem lại cho bệnh nhân ung thư vú chất lượng sống tốt hơn cả về thể chất lẫn tinh thần.

Xạ trị :

Xạ trị là 1 chỉ định bắt buộc đối với phẫu thuật bảo tồn :

❖> 4 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều

❖1-3 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều

❖0 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u : 50Gy/25 liều

Xạ trị đối với phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch :

❖> 4 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖1-3 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖0 hạch & U > 5cm & mặt cắt (+) : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn <lmm : Xạ trị vào thành ngực: 50Gy/25 liều 0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn >1mm : Không xạ trị

Hoá trị :

Áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn không mổ được tại thời điểm chẩn đoán (điều trị hoá chất tân bổ trợ), điều trị hoá chất sau mổ (điều trị bổ trợ) cho những bệnh nhân có di căn hạch nách hoặc có các yếu tố nguy cơ cao.

Hoá chất có thể phân ra làm 3 nhóm: các phác đồ không có anthracyclin, các phác đồ có anthracyclin và các phác đồ có taxanes. Hiện tại, kháng thể đơn dòng đã được đưa vào điều trị như Trastuzumab (herceptin) khi có Her-2/neu dương tính.

Hóa trị kết hợp

Phác đồ AC- T (Doxorubicin, Cyclophophamide, Cyclophophamide)

Lặp lại mỗi 3 tuần

Phác đồ EC (Epirubicin, Cyclophophamide), Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ T- CISPLATIN;Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + DOXORUBICIN,Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + CAPECITABINE,Lặp lại mỗi 3 tuần TRASTUZUMAB, nếu xét nghiệm HEU2 dương tính

+++,

Liều tấn công 4 mg/kg truyền TM / 90 phút.

Liều duy trì 2 mg/kg hàng tuần Hóa trị đơn chất PACLITAXEL, GEMCITABINE DOCETAXE, CAPECITABINE,VINORELBIN

Điều trị nội tiết

Chỉ định khi có ER hoặc PR dương tính

Tamoxifen vẫn là thuốc căn bản nhất dùng trong điều trị nội tiết các ung thư vú vì rẻ tiền và dễ sử dụng, thời gian 5 năm. Các thuốc ức chế aromatase như anastrozol, letrozol, exemestan ngày càng phổ biến.

Các trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính trên phụ nữ đã mãn kinh có thể dùng nội tiết ngay từ đầu bằng các thuốc chặn men aromatase.

ANASTROZOLE 1mg / ngày

LETROZOLE 2.5 mg / ngày

EXEMESTANE25mg ( Aromasin 25mg ) / ngày

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị :

ung thư tuyến vú

5. THEO DÕI TÁI KHÁM:

Tiêu chuẩn nhập viện :

– U vú có kết quả giải phẩu bệnh ác tính.

– U biểu hiện lâm sàng dạng viêm tấy hoặc teo đét.

Theo dõi :

– Mỗi 1 tháng sau điều trị : CA15-3 , XQ phổi / CT ngực, CT/MRI não, Siêu âm bụng.

– Mỗi 3 tháng sau 1 năm điều trị

– Mỗi 6 tháng sau 2 năm điều trị

Tiêu chuẩn ra viện :

– Bệnh có đáp ứng với điều trị.

– Bệnh ổn định, triệu chứng thuyên giảm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Breast cancer staging. ẠJCC 7 th 2009

2. Nguyễn chấn Hùng, Điều trị ung thư vú, ung bướu nộikhoa 2004.

3. Cancer of the breast in Devita, Principles & Practice of Oncology, 2001.

4. Phạm vinh Quang, Bài giảng ngoại khoa tuyến vú, 2008.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ – BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI

1. Định nghĩa ( theo phân loại ICD 11)

Hẹp động mạch phổi ( ĐMP) là một tình trạng mà trong đó dòng chảy của máu từ tim đến phổi bị chậm lại bởi van động mạch phổi biến dạng, hoặc biến dạng ở trên hoặc dưới các van. Tần suất: Hẹp ĐMP đơn thuần: 8 – 12% TBS; Hẹp ĐMP + tật TBS khác : 50% TBS .

phẫu thuật hẹp động mạch phổi

Hình 1: A: Hẹp tại van ĐMP; B: Hẹp dưới van ĐMP; C: Hẹp trên van ĐMP.

PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI

Hình 2: Hẹp tại van ĐMP

Hình 3: Hẹp trên van ĐMP tại 1 vị trí

PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI

hep-van-dong-mach-phoi-4

Hình 4: Hẹp Trên van ĐMP tại nhiều vị trí

2. Chẩn đoán

a. Triệu chứng lâm sàng:

✓ Triệu chứng cơ năng:

Hẹp nhẹ : không có triệu chứng Hẹp vừa – nặng :

* Khó thở, mệt khi gắng sức

* Suy tim, đau ngực

* Ng ất, đột tử (do thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp thất)

– Hẹp nặng ở sơ sinh

* Bú kém

* Thở nhanh

* Tím

* Phát triển thể chất bình thường

* Tím khi hẹp nặng, nhất l à ở sơ sinh

✓ Triệu chứng thực thể:

• Khám tim

– Ổ đập bất thường + rung miu tâm thu ở KLS II,III trái và Có thể ở hố thượng ức

– S2 có thể tách đôi rộng . Cường độ P2 giảm

– Click phun tâm thu ở KLS II, III trái

– Âm thổi tâm thu dạng phụt, 2/6-5/6, ở KLS II, III trái, lan ra sau lưng . Âm thổi lớn và dài → hẹp nặng

– Hẹp trên van ĐMP ở nhánh ngọai biên : âm thổi giữa tâm thu ở KLS II trái, lan ra nách và lưng

– Đ ôi khi có âm thổi liên tục ở phế trường

• Gan to nếu suy tim

b. Triệu chứng cận lâm sàng :

– Điện tâm đồ

– ECG giúp xác định xem thành cơ tim của tâm thất phải dày (phì đại tâm thất)

– Loạn nhịp tim.

– X quang ngực

– Bóng tim bình thường, cung ĐMP có thể phồng nếu hẹp van ĐMP do dãn sau hẹp

– Bóng tim to nếu suy tim

– Tuần hòan phổi bình thường hoặc giảm nếu hẹp nặng

– Sơ sinh hẹp ĐMP nặng : tim to, phế trường sáng

– Siêu âm tim : Khảo sát c ấu trúc của van động mạch phổi, vị trí và mức độ hẹp, và chức năng tâm thất phải của tim .

– Các cận lâm s à ng khác: Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp cắt lớp đôi khi được sử dụng để xác định chẩn đoán của hẹp động mạch phổi .

– Thông tim: Dùng để chẩn đoán trong những trường hợp b ất thường trên siêu âm không khảo sát hết, đồng thời kết hợp bóng để nong điều trị hẹp van động mạch phổi

3. Chỉ định phẫu thuật:

Một số trường hợp hẹp động mạch phổi nhẹ không cần điều trị . c ác trường hợp từ

vừa đến nặng cần điều trị bằng phương pháp nong van hay phẫu thuật tim hở.

• Nội khoa

– Sơ sinh : TTM prostaglandin E₁ giữ ống ĐM

– Siêu âm tim nếu grad RV/PA > 36mmHg → thông tim

– Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Hạn chế gắng sức nếu hẹp nặng (grad RV/PA > 70 mmHg)

• Nong van bằng bóng

– chỉ định khi hẹp van ĐMP

• grad RV/PA lúc thông tim > 30mmHg + TCLS

• grad RV/PA lúc thông tim > 40mmHg + không TCLS

• grad RV/PA lúc thông tim 30-39 mmHg : cân nhắc

– Hiệu quả

• Sơ sinh : thành c ông > 90%, tử vong 3%, biến chứng nhẹ 15%, biến chứng nặng 3,5%, một số BN cần nong lại sau đó

• Trẻ lớn : thành công 85% (65% nếu thiểu sản van), hở van ĐMP nhẹ 15%, ít đau, ít tốn kém, thời gian nằm viện ngắn

• Nong mạch máu bằng bóng

– Chỉ định khi hẹp nhánh ĐMP trong nhu mô phổi

– Thành c ông 50% do tái hẹp

• Đặt stent nội mạch, lọai có thể bung dãn làm tăng hiệu quả nong mạch máu bằng bóng lên 75-100%

• Ngọai khoa

– Chỉ định và à thời điểm

• Thiểu sản hoặc hẹp van ĐMP thất bại với nong van

• Hẹp dưới van ĐMP hay trên van ĐMP nặng grad RV/PA > 50.

• Hẹp ĐMP có kết hợp các tật bẩm sinh khác trong tim .

4. Phương pháp điều trị:

1. Đối với phương pháp điều trị bằng phẫu thuật thì bệnh nhân cần được gây mê toàn thân, mở ngực đường giữa hoặc đường bên .

2. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ( đối với phẫu thuật sửa chửa triệt để đường thoát thất phải)

3. Kỹ thuật

• Xẻ mép van bị dính

• Thiểu sản van nặng : cắt bỏ van

• Hẹp dưới van : cắt bỏ mô xơ và mở rộng buồng tống

• Hẹp thân ĐMP : mở rộng thân bằng patch hay thay bằng ống ghép .

• Kết hợp sửa chữa các tật khác trong tim .

• Đôi khi phải thay van ĐMP bằng van nhân tạo .

– Thiểu sản nặng vùng phễu ĐMP : BT shunt ( phẫu thuật tạm) .

5. Biến chứng thuờng gặp:

Sự chênh áp động học còn lại qua vùng phễu thất phải do sự phì đại hay sự tăng co thắt của cơ thất phải, đây là hiện tuợng “thất phải tự sát” (succide right ventricle).

6 . Khuyến cáo khác: Theo dõi sau phẫu thuật

• Đôi khi có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Đột tử khi gắng sức có thể gặp trong hẹp nặng

• Sơ sinh hẹp ĐMP nặng, nếu không xử trí đúng hầu hết tử vong

• Nếu có phì đại và tắc nghẽn vùng buồng tống : cho propranolol uống

• Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Siêu âm tim định kỳ đánh giá grad RV/PA .

• Nếu đã thay thế van động mạch phổi, vẫn có thể cần dùng kháng sinh dự phòng truớc khi thủ thuật nha khoa và thủ thuật khác .

7 . Phụ lục :

Hội chứng bẩm sinh

– Hội chứng Alagille (xem b ài TOF)

– Hội chứng Rubella (xem b ài PDA)

– Hội chứng Ehler-Danlos ( dây chằng khớp dãn, độ duỗi khớp tăng, dễ trật khớp . da tạo nên những vết sẹo giống giấy quấn xì gà )

– Hội chứng Wilham-Beuren (khiếm khuyết gen q11.23 của NST số 7 : mũi tẹt, nhân trung dài, răng thưa, tăng thính lực, sợ tiếng động thuận tay trái, mắt trái , hay lo sợ, có khiếu và yêu âm nhạc

– Hội chứng Noonan ( Lùn, dính đốt sống cổ, ngực lõm/lồi, gù vẹo cột sống, cứng khớp, lỏng khớp, giảm trương lực cơ, phù mu b àn tay, b àn chân, đau cơ, khớp, thừa da cổ, chân tó c đóng thấp, đầu to, mặt tam giác, trán rộng, cổ ngắn, tó c xoăn, 2 mắt xa nhau, sụp mi, mắt lồi, lé, RL thị lực, rung giật nhãn cầu, mũi nhỏ, hếch, tai đóng thấp, xoay ra sau, vành tai dầy, nhân trung sâu, hàm nhỏ, vòm hầu cao, chậm phát triển thể chất và tâm thần vận động) .

– Hội chứng Silver-Russell ( CNLS thấp < 2800 gram, bú ăn kém, hạ đường huyết, vả mồ hôi đêm, da xanh xám, mặt tam giác, trán rộng và thấp, mắt xanh-trắng, hàm nhỏ, cằm nhọn, miệng trễ, thân người nhỏ, không c ân xứng, chậm lớn, giảm trương lực cơ, không có lớp mỡ dưới da, ngón cong quẹo, dậy thì sớm, trào ngược dạ dày-thực quản)

Tài liệu tham khảo:

1. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.

2. Cheitlin MD, MacGregor JS. Acquired tricuspid and pulmonary valve disease. In: Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:557-578.

3. Feigenbaum H. Echocardiography, 5th ed. 1994. Baltimore: Williams & WilkmB.

4. Reynolds T. The echocardiographer’s pocket reference. Arizona Heart Institution Foundation, 1993:23-29.

5. Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

6. Weyman AE. Principles and practice of echocardiography, 2nd ad.

Philadelphia: l,ea & Febiger, 1994:chapter 26, 824-862.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH – VIỆN TIM TP.HCM

ĐỢT CẤP BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. Định nghĩa đợt cấp COPD (theo GOLD 2013):

Là một tình huống xảy ra trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, làm các triệu chứng hô hấp trở nên xấu đi, nặng hơn mức dao động hàng ngày và dẫn tới sự thay đổi về thuốc điều trị thường ngày ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2. Yếu tố làm khởi phát đợt cấp COPD:

Viêm nhiễm:

– Siêu vi đường hô hấp: là nguyên nhân thường gặp nhất, tác nhân gây bệnh như: Rhinovirus spp, influenza.

– Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.

Ô nhiễm khói bụi môi trường.

Thiếu tuân thủ điều trị: bỏ thuốc dãn phế quản, thở oxy không đúng cách, dùng thuốc không đúng chỉ định.

bệnh phổi tắc ngẽn mãn tính

Các yếu tố tăng nguy cơ đợt cấp:

Lớn tuổi

Mức độ tắc nghẽn nặng (FEV1) Tăng tiết nhầy kéo dài COPD nhiều năm

Ho đàm khò khè, gia tăng ho và đàm

Dùng kháng sinh và corticoid toàn thân trong năm qua

Vi khuẩn định cư ngoài đợt cấp

Bệnh lý đi kèm (vd bệnh tim mạch).

Chất lượng cuộc sống kém

3. Chẩn đoán đợt cấp COPD:

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP COPD
Tiêu chuẩn chính	Tiêu chuẩn phụ
1. Khó thở nhiều. 2. Tăng tiết đàm. 3. Đàm mủ tăng	1. Sốt. 2. Ho nhiều. 3. Thở khò khè tăng. 4. Tăng nhịp thở hoặc nhịp tim lên 20%. 5. Nhiễm trùng hô hấp trên trong 5 ngày qua.
Chẩn đoán: ≥ 1 chính + 1 phụ

3.2. Phân độ đợt cấp COPD:

Phân độ đợt cấp COPD và hướng điều trị (theo ATS và ERS 2004)
Lâm sàng	Mức độ
Lâm sàng	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Triệu chứng	1 chính + 1 phụ	2 chính	3 chính
Hướng điều trị	Điều trị tại nhà	Nhập viện	Suy hô hấp

3.3. Cận lâm sàng

– SpO2 & KMĐM: Chỉ định và theo dõi điều trị oxy

– Xquang tim phổi: Loại trừ các chẩn đoán phân biệt

– ECG: Đánh giá các bệnh lý tim mạch đi kèm

– CTM: Giúp nhận biết các trường hợp tăng bạch cầu, thiếu máu, tăng Hct

– Cấy vi khuẩn / đàm: Thực hiện sớm trước khi dùng KS, giúp chọn lựa KS phù hợp.

– Các XN sinh hóa khác: Đường/ máu, điện giải đồ, BUN & Creatinin/ máu…

3.4. Chẩn đoán phân biệt:

– Suy tim ứ huyết, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, rối loạn nhịp tim.

– Thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, ung thư phổi

– Gãy xương sườn

3.5. Chỉ định nhập viện:

– COPD mức độ trung bình, nặng.

– Xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng mới (vd tím tái,phù ngoại biên).

– Đợt cấp COPD không đáp ứng với điều trị ban đầu.

– Bệnh lý đi kèm nặng.

– Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện.

– Chẩn đoán không chắc chắn.

– Lớn tuổi, chăm sóc tại nhà không đầy đủ

4. Điều trị đợt cấp COPD:

4.1 Chiến lược điều trị:

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1. Thuốc dãn phế quản:

Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc.

Dùng máy phun khí dung hoặc bình hít định liều kết hợp buồng đệm và nên phối hợp đồng vận β2 và kháng cholinergic.

+ Đồng vận β2: Ventolin 5mg/ml phun khí dung mỗi 6 – 8g.

+ Kháng cholinergic + đồng vận β2: Combivent 1 – 2 ống hoặc Berodual 40 -60 giọt, phun khí dung mỗi 6 – 8 giờ.

Nếu không cải thiện, có thể dùng Terbutaline 0,25mg tiêm dưới da mỗi 4 giờ hoặc theophylline/ aminophylline truyền TM, tuy nhiên cần lưu ý độc tính và tác dụng phụ của thuốc.

Hướng dẫn lại cách sử dụng MDI / MDI+spacer đúng cách hoặc dùng máy phun khí dung

4.2.2. Corticoỉde toàn thân:

Giảm tỉ lệ thất bại điều trị trong 30 ngày Cải thiện FEV1 nhanh hơn. Giảm khó thở và cải thiện khí máu Không khác biệt về tỉ lệ tử vong. Tăng nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc -Mức độ năng của bệnh.

-Tính chất đàm.

-Độ nhạy của vi khẩn.

+ Thời gian dùng 7-10 ngày.

+ YTNC nhiễm P. aeruginosa:

-Vừa nhập viện gần đây.

-Dùng KS > 4 lần / năm.

-COPD nặng

-Phân lập P. aeruginosa trước đây hoặc trong gđ ổn định

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

4.2.4.Thở oxy:

– Thở oxy mũi:

Liều lượng < 2 lít/phút, không nên cho bệnh nhân thở > 2lít/ phút vì nguy cơ tăng PaCO₂ hoặc ức chế hô hấp. Thời gian thở cho đến khi bệnh nhân ra khỏi đợt cấp.

– Thở qua mặt nạ (mask) ventury: ưu điểm hơn thở qua ống thông mũi vì có hệ thống chỉnh nồng độ oxy hít vào. Liều lượng < 28% .

Theo dõi chặt chẽ khí máu động mạch: pH, paCO2, paO2- Đo KMĐM trong vòng 60 phút đầu, mỗi khi thay đổi liều oxy và mỗi khi có thay đổi diễn biến lâm sàng

Điều chỉnh liều oxy sao cho đạt được paO2 >60mmHg (8kPa) hoặc SaO2 > 90% mà không làm paCO2 tăng quá mức.

4.2.5 Tiêu chuẩn nhập ICU:

-Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị ban đầu.

-Thay đổi tri giác (lú lẫn, li bì, hôn mê)

-Thiếu oxy máu thường xuyên hoặc diễn tiến xấu dần (PaO2 <5.3 kPa, 40 mm Hg), và/hoặc tăng thán khí máu nặng và xấu dần(PaCO2 >8.0 kPa, 60 mmHg), và/hoặc toan hô hấp nặng và xấu dần (pH<7.25) bất chấp điều trị oxy hoặc thông khí không xâm lấn.

-Có chỉ định thở máy

-Huyết động không ổn định (cần sử dụng vận mạch)

4.2.6.Thông khí hỗ trợ:

A. Thông khí hỗ trợ không xâm nhập:

+ Cải thiện triệu chứng.

+ Cải thiện công cơ hô hấp.

+ Cải thiện thông khí phế nang.

+ Giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.

+ Giảm chi phí và thời gian nằm viện.

Chỉ định:

Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1/ Tần số thở > 25l lần/phút.

2/ Khó thở từ trung bình đến nặng: dùng cơ hô hấp phụ hoặc thở bụng ngực nghịch thường.

3/ Toan máu mức độ vừa tới nặng (pH: 7,2-7,35) + tăng PaCO2 (45-60mmHg). Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân ngưng thở.

+ Tụt huyết áp.

+ Rối loạn nhịp phức tạp.

+ Rối loạn tri giác.

+ Chấn thương vùng đầu mặt.

+ Bệnh nhân không hợp tác.

Tiến hành:

Ngày đầu: 12- 16 giờ /ngày hoặc liên tục, chỉ ngưng lại để ăn uống, ho khạc đàm hoặc nghỉ ngơi

Những ngày sau: Giảm dần thời gian thở tùy theo trạng thái lâm sàng của người bệnh, có những đợt tạm nghỉ khoảng 2 – 4 giờ.

Các mode thở thường sử dụng trong thông khí không xâm lấn:Thông khí qua mặt nạ với áp lực dương liên tục hoặc ngắt quãng: ACV, CPAP, BiPAP.

B.Thông khí hỗ trợ áp lực dương xâm nhập.

Chỉ định:

+Tần số thở > 35 lần/phút.

+ Bệnh nhân phải dùng tất cả cơ hô hấp phụ.

+ Thở ngực bụng nghịch đảo.

+ Rối loạn tri giác.

+ Bệnh nhân ngưng thở.

+ Toan hô hấp nặng (pH < 7,2).

+ Giảm oxy máu + Truỵ tuần hoàn.

+ Thở không xâm nhập thất bại.

Cài đặt bước đầu:

Mode thở A/C, PSV, SIMV. Dòng dạng vuông

VT= 8 -10 ml/kg lúc bắt đầu. f = 14l/p. I/E = 1/2 – 1/3. FiO2 = 40 – 60 %, SpO2>90%, PeEp = 0 – 3 cmH2O

Giảm VT= 6 – 8 ml/kg và f < 12l/p khi có: kiềm hô hấp

autoPEEP >5 cmH2O, PIP > 35 cmH2O.

Chuyển dạng dòng giảm dần (nếu autoPEEP>5 cmH2O)

Dùng PEEP= 50 – 85% autoPEEP (nếu PEEP>5cmH2O)

Chuyển mode định hướng áp lực (nếu PIP > 35 cmH2O)

Dẫn lưu khí và chấp nhận Herpercapnia (nếu tràn khí MP).

5. XUẤT VIỆN & THEO DÕI Bệnh nhân có thể được xuất viện khi :

– Tình trạng lâm sàng ổn định ít nhất 24g.

– Chỉ cần dùng thuốc đồng vận P2 2 – 4 lần mỗi ngày.

Theo dõi sau xuất viện:

– Phòng ngừa đợt cấp:

-ICS / LAbA:

+ Salmeterol + Fluticasone + Formoterol + Budesonide Kháng cholinergic tác dụng dài.

+ Tiotropium bromide

– Khám và theo dõi tại phòng khám HH tại địa phương.

– Giới thiệu đến tham gia các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân BPTNMT, vận động cai thuốc lá, xem xét lại kỹ năng dùng thuốc đường hít, tiêm chủng phòng cúm…

– Xem xét nhu cầu thở oxy dài hạn tại nhà.

Tài liệu tham khảo:

1. Attiya Siddiqi , Optimizing antibiotic selection in treating COPD exacerbations, In J Chron Obstruct Pulmon Dis, (2008), 3(1): 31-44

2. ATS and ERS ,Standarts for the Diagnosis and Management of Patients with COPD, 2004.

3. Gold 2011

PHÁC ĐỒ HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC – BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

Á VẢY NẾN (PARAPSORIASIS)

1. ĐẠI CƯƠNG

– Á vảy nến là nhóm bệnh da mạn tính gồm 2 thể là á vảy nến mảng nhỏ (small plaque parapsoriasis) và á vảy nến mảng lớn (large plaque parapsoriasis).

– Bệnh xảy ra ở mọi chủng tộc và vùng địa lý, gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi trung niên và người cao tuổi.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Á VẢY NẾN

– Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng.

– Cả 2 thể bệnh đặc trưng bởi sự thâm nhiễm dạng lympho nông ở da, chủ yếu là tế bào T CD4+.

3. CHẨN ĐOÁN BỆNH Á VẢY NẾN

3.1. Lâm sàng

Mặc dù có tên gọi là “mảng” nhưng thương tổn của cả 2 thể á vảy nến đều chủ yếu là các dát. Bệnh tiến triển mạn tính và không có triệu chứng hoặc ngứa nhẹ. Thương tổn có thể lan rộng ở thân và chi hoặc khu trú ở những vùng không tiếp xúc ánh nắng mặt trời.

– Á vảy nến mảng nhỏ: thương tổn đặc trưng là những dát hình tròn hoặc oval, đường kính dưới 5 cm. Hồng ban được phủ bởi 1 lớp vảy mịn. Một dạng lâm sàng quan trọng của á vảy nến mảng nhỏ là “bệnh da hình ngón tay” (digitate dermatosis) với những dát kéo dài hình ngón tay phân bố đối xứng dọc 2 bên cung sườn. Trong trường hợp này, trục dọc của thương tổn có thể > 10 cm. Tổng trạng bệnh nhân không bị ảnh hưởng.

– Á vảy nến mảng lớn: thương tổn là những dát hồng ban hình tròn hoặc không đều, đường kính trên 5 cm. Kích thước thương tổn ổn định và số lượng có thể tăng dần dần. Vị trí chủ yếu ở thân mình và vùng nếp gấp. Thương tổn có màu nâu đỏ hay hồng, phủ bởi lớp vảy nhỏ, ít. Bề mặt thương tổn có thể nhăn nheo giống như “giấy gói điếu thuốc lá”. Có thể kèm hoặc không kèm theo tam chứng: teo da, giãn mạch và tăng/giảm sắc tố (poikiỉoderma vasculare atrophicans). Á vảy nến dạng lưới (retiíorm parapsoriasis) là 1 thể hiếm gặp của á vảy nến mảng lớn, biểu hiện là các dát, sẩn tróc vảy sắp xếp dạng lưới hay dạng vằn.

3.2. Mô bệnh học

– Á vảy nến mảng nhỏ: Viêm da xốp bào nhẹ với những vùng tăng sừng, á sừng, đóng vảy và thoát bào. Ở lớp bì có tẩm nhuận quanh mạch nông các mô bào lympho và có hiện tượng phù lớp bì. Không thay đổi tính chất mô học theo thời gian. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch cho thấy tẩm nhuận tế bào T CD4+ chiếm ưu thế cùng với những đặc điểm không đặc hiệu giống như viêm da dạng chàm.

– Á vảy nến mảng lớn: Ở giai đoạn sớm, thượng bì tăng gai, tăng sừng nhẹ với á sừng khu trú. Thâm nhiễm tế bào lympho rải rác ở lớp bì, quanh mạch máu. Ở giai đoạn tiến triển, có sự tẩm nhuận vùng ranh giới hướng về thượng bì. Những tế bào lympho xâm lấn này có thể rải rác hay tập trung thành nhóm, đôi khi có xốp bào nhẹ. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch cho thấy một số đặc điểm chung giữa á vảy nến mảng lớn và mycosis fungoides giai đoạn sớm như: tế bào T CD4+ chiếm ưu thế, thiếu kháng nguyên CD7, và hiện diện HLA Class II (HLA-DR) lan rộng ở thượng bì.

3.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh mô học phù hợp.

4. ĐIỀU TRỊ BỆNH Á VẢY NẾN

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Á vảy nến mảng nhỏ: trường hợp nhẹ có thể theo dõi mà không cần điều trị gì.

– Á vảy nến mảng lớn: cần điều trị tích cực để ngăn tiến triển thành mycosis fungoides.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Chọn lựa đầu tiên:

– Chất làm mềm da.

– Corticosteroids bôi.

– Các sản phẩm từ hắc ín.

– Tắm nắng.

– Chiếu UVB phổ rộng.

– Chiếu UVB phổ hẹp.

4.2.2. Chọn lựa thứ 2:

(Chủ yếu dành cho những trường hợp á vảy nến mảng lớn được xem là giai đoạn sớm

của mycosis fungoides).

– Bexarotene bôi.

– Imquimod bôi.

– PUVA liệu pháp.

– Mechlorethamine bôi.

– Carmustine bôi.

– Laser Excimer (308 nm)

4.3. Theo dõi điều trị

– Á vảy nến mảng nhỏ: khám mỗi 3-6 tháng và sau đó là mỗi năm để đảm bảo bệnh ổn định.

– Á vảy nến mảng lớn: khám kỹ mỗi 3 tháng và sau đó mỗi 6 tháng – 1 năm để đánh giá diễn tiến bệnh. Nên sinh thiết lại những thương tổn nghi ngờ.

5. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH Á VẢY NẾN

– Á vảy nến có thể tồn tại nhiều năm mà không thay đổi về lâm sàng và mô học.

– Khoảng 10 – 30% trường hợp á vảy nến mảng lớn tiến triển thành mycosis fungoides. Ngược lại, á vảy nến mảng nhỏ có diễn tiến lành tính.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU

QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC

I. ĐẠI CƯƠNG:

Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT), hay còn gọi là trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy – CRRT) bao gồm nhiều phương thức như siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration -CVVH), thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous veno-venous hemodialysis -CVVHD), siêu lọc kết hợp thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous veno-venous hemodiafiltration – CVVHDF).

LMLT là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân (BN) một cách liên tục (24/24 giờ) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) dưới 50.000 daltons, đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (> 35 mL/kg/giờ) thông qua cơ chế khuyếch tán – thẩm tách, siêu lọc – đối lưu và hấp phụ màng giúp đào thải tốt các chất hòa tan có TLPT từ nhỏ (BUN, creatinin…) đến các chất TLPT trung bình và lớn (cytokin, các chất trung gian viêm…). Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ARDS ..hầu hết có liên quan đến các đáp ứng viêm hệ thống và các cytokines.

Mặt khác kỹ thuật LMLT còn giúp điều chỉnh các rối loạn nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu, siêu lọc và thẩm tách.

II. CHỈ ĐỊNH:

2.1 Chỉ định do suy thận cấp ở BN nằm trong Khoa HSTC có rối loạn huyết động, suy tim, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu nặng, thở máy:

– Quá tải thể tích.

– Hội chứng urê huyết cao (như viêm màng ngoài tim, bệnh não, bệnh thần kinh, bệnh cơ…).

– Tăng K+ > 6,5mmol/L hoặc K+ tăng nhanh.

– Thiểu niệu (cung lượng nước tiểu < 200mL/12 giờ) hoặc vô niệu,

– Toan chuyển hóa pH < 7,2 do suy thận, mục tiêu đưa pH > 7,3.

– AKI trong bệnh cảnh suy đa tạng.

– Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN: huyết động không ổn định, tăng áp lực nội sọ, cần cai máy thở (BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD), suy tim nặng, thiếu máu nặng.

– Dựa vào tăng BUN và creatinin đơn thuần: BUN > 50 – 100mg/dL (theo UptoDate đề nghị làm RRT khi BUN = 80 – 100mg/dL).

2.2 Các chỉ định không phải do suy thận cấp:

– Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) sốc nhiễm khuẩn (septic shock).

– Suy đa tạng.

– Cần truyền dịch, máu (các chế phẩm của máu), dịch dinh dưỡng cho BN có nguy cơ quá tải dịch hoặc đang bị OAP, ARDS. CRRT sẽ giúp không quá tải dịch và điện giải, không cần hạn chế dịch, tránh tích tụ các hợp chất nitrogen và có thể dùng những dung dịch áp lực thẩm thấu cao.

– Cân bằng nội môi: cân bằng dịch; điều chỉnh rối loạn Na+, khôi phục kho Na+; điều trị tăng K+; sửa chữa rối loạn toan kiềm.

– Tăng thân nhiệt ác tính hoặc nặng do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương não không hạ nhiệt được bằng các biện pháp khác (không làm ấm dịch thay thế).

– Giảm đáp ứng viêm không phải do sepsis: sau ngừng tim, ARDS, viêm tụy cấp, bỏng, phải dùng máy tim phổi nhân tạo kéo dài trong phẫu thuật tim…

– Loại bỏ chất cản quang và giúp giảm nhẹ tổn thương thận ở những BN có nguy cơ bị bệnh lý thận do chất cản quang.

– Suy tim ứ đọng kháng trị với lợi tiểu.

– Điều trị phù toàn thân do các nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là phù to dai dẳng kháng trị lợi tiểu và do suy tim ứ đọng, với những trường hợp này CRRT dễ dàng lấy ra 10 – 15 lít dịch trong 24 – 48 giờ (300mL/giờ).

– Ngộ độc cấp nặng các chất độc hòa tan trong nước, ít gắn với protein và thể tích phân phối thấp như alcohol (methanol, ethylene glycol…), metformin, formaldehyte, salicylate, lithium, theophylline, methotrexate…

– Hội chứng vùi lấp và tiêu cơ vân (Crush Syndrome and Rhabdomyolysis).

– Hội chứng ly giải khối u (Tumor lysis syndrome).

III. CHUẨN BỊ:

3.1 Chuẩn bị nhân lực: 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật LMLT.

3.2 Chuẩn bị dụng cụ:

Số TT	Vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1.	Bộ kít LMLT (quả lọc và dây lọc)	Bộ	1
2.	Túi đựng dịch thải (khi dùng máy Linda)	Túi	1
3.	Dịch thay thế Bicarbonate hoặc dịch Citrate (túi 5L)	Túi	15
4.	Kalichlorua (ống 10% 10ml)	Ống	30
5.	Heparin 5000UI/ml (lọ 5ml)	Lọ	3
6.	Natrichlorua 0.9% 500 ml	Chai	20
7.	Canxichlorua 10% 10ml	Ống	30
8.	Lidocain 2%	Ông	2
9.	Găng vô trùng	Đôi	5
10.	Găng khám	Đôi	5
11.	Kim lấy thuốc số 18	Cái	2

Lắp hệ thống dây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và test máy theo quy trình.

3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:

12.	Bơm tiêm 1ml + Kim	Cái	3
13.	Bơm tiêm nhựa 3cc + Kim	Cái	2
14.	Bơm tiêm 5ml + Kim	Cái	5
15.	Bơm tiêm 10ml + Kim	Cái	5
16.	Bơm tiêm 20ml + Kim	Cái	5
17.	Bơm tiêm 50ml + Kim	Cái	5
18.	Dây truyền dịch	Cái	2
19.	Dây làm ấm (máy PrismaFlex)	Cái	1
20.	Túi làm ấm (máy Linda)	Cái	1
21.	Bộ chứa dịch thể (máy Lynda)	Cái	1
22.	Gạc vô trùng loại nhỏ	Miếng	10
23.	Băng dính	Miếng	2
24.	Cồn iod 1%o	Chai	0.4
25.	Povidone iodine chai 90ml 10%	Chai	2
26.	Chỉ không tiêu tổng hợp 2,5 (3/0) kim tam giác 26mm	Tép	1
27.	Urgoderm 10cm*10m (Băng keo cuộn co giãn )	Cuộn	0.5
28.	Biopatch	Cái	1
29.	Túi ép dẹp 250 x 200 cm	Cái	1
30.	Túi ép dẹp 100 x 200 cm	Cái	1
31.	Mũ phẫu thuật (nón giấy)	Cái	3
32.	Khẩu trang phẫu thuật	Cái	3
33.	Kẹp có mấu, không mấu	Cai	2
34.	Kelly nhỏ	Cái	1
35.	Kìm mang kim	Cái	1
36.	Kéo thẳng nhọn	Cái	1
37.	Gòn viên 20g/gói	kg	0.1
38.	Chén vô trùng	Cái	1
39.	Khay quả đậu	Cái	1
40.	Áo mổ vô trùng	Cái	1
41.	Săng có lỗ vô trùng	Cái	1
42.	Dung dịch rửa tay nhanh	mL	50
43.	Xà phòng rửa tay	mL	20
44.	Khử trùng máy lọc máu liên tục (1 ca/lần)	Lần	1
45.	Chi phí bão dưỡng máy lọc máu liên tục (20 ca/lần)	Lần	0.05
46.	Chi phí khấu hao (1000 ca/năm)	Ca	0.001
47.	Catheter lọc máu 2 nòng hoặc 3 nòng 12F	Cái	1

– Giải thích cho BN và gia đình biết lợi ích, biến chứng có thể xẩy ra của LMLT.

– Bệnh nhân nằm đầu cao 30⁰ nếu không có chống chỉ định (tụt HA…).

– Lắp monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO₂, nhịp thở, huyết áp.

– Chuẩn bị các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin 1mg, hydrocortison 100mg, methylprednisolone 40mg…

– Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong, TM dưới đòn.

– Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu.

3.4 Hồ sơ bệnh án:

– Giải thích kỹ và cho gia đình hoặc BN ký cam kết làm thủ thuật theo qui định.

– Ghi y lệnh LMLT:

+ Máy LMLT, bộ kít lọc.

+ Loại catheter lọc máu, vị trí đặt.

+ Tốc độ dòng máu, tốc độ dịch thay thế, thời gian tiến hành, thời gian kết thúc.

+ Phương pháp chống đông: heparin chuẩn hay heperin trong lượng phân tử thấp hoặc không chống đông.

+ Y lệnh theo dõi: lâm sàng, xét nghiệm….

+ Y lệnh chăm sóc, dinh dưỡng, vệ sinh chống loét…

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại các chỉ định, chống chỉ định

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

a. Kết nối và vận hành máy:

– Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của BN thông qua catheter 2 hoặc 3 nòng đã chuẩn bị trước.

– Vận hành các bơm trên máy LMLT:

+ Bơm máu: tùy theo tình trạng huyết động của BN, loại catheter và tốc độ dịch thay thế mà tốc độ bơm máu có thể thay đổi từ 100 ml/ph – 350 ml/ph.

+ Bơm dịch thay thế: điều chỉnh tốc độ dịch thay thế thay đổi từ 20 – 80 mL/kg/giờ.

+ Bơm dịch thẩm tách: điều chỉnh tốc độ dịch thẩm tách thay đổi từ 1000 -3000mL/giờ.

– Sử dụng thuốc chống đông trong suốt quá trình LMLT: có thể sử dụng chống đông bằng Heparin, chống đông Citrat hoặc không dùng chống đông trong trường hợp BN có rối loạn đông máu nặng.

– Thời gian lọc máu cho một quả lọc thay đổi tùy theo đời sống của quả lọc, trung bình từ 8 – 24 giờ.

– Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: khi các chỉ định để lọc máu không còn nữa.

b. Kết thúc lọc máu:

– Ngừng chống đông nếu có 30 phút trước khi kết thúc

– Ngừng các bơm dịch thay thế và dịch thẩm tách

– Dồn trả máu lại cho BN bằng cách kết nối với 500ml NaCl 0.9%

V. THEO DÕI:

5.1 Tình trạng BN:

5.1.1 Lâm sàng: các dấu hiệu sinh tồn, vị trí catheter – chân catheter, tình trạng của chi

được đặt catheter, các dấu hiệu xuất huyết, cân bằng dịch xuất nhập.

5.1.2 Cận lâm sàng: cần làm các xét nghiệm thường quy theo dõi LMLT 4-6 giờ 1 lần:

– Đường huyết mao mạch

– Đông máu toàn bộ

– Điện giải đồ

– Khí máu động mạch

– Công thức máu 12 giờ 1 lần

Nếu LMLT có chống đông bằng citrate cần thiết phải theo dõi:

– Canxi ion sau quả lọc và máu BN mỗi 4 giờ.

5.2 Các thông số của máy LMLT:

– Theo dõi các thông số của máy lọc máu như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực xuyên màng (TMP), độ chênh áp giữa đầu vào và đầu ra quả lọc mỗi giờ một lần.

– Theo dõi các báo động trên máy lọc máu: báo động rò rỉ máu trong túi dịch thảy, báo động hiện diện khí trên đường máu về BN, báo động hết heparin cần phải thay, báo động hết dịch lọc cần phải thay mới, báo động túi dịch thảy đầy cần phải đổ đi….

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN:

– Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chông đông hoặc phối hợp. Xử trí: truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều thuốc chống đông cần phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dung thêm protamine sulfat.

– Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông.

– Rối loạn điện giải, hạ đường huyết: cần tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải, hạ đường huyết để điều chỉnh kịp thời.

– Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng với màng lọc.

– Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu khi ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng cách làm ấm dịch thay thế và máu trước khi trả máu về cơ thể.

– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu…..Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi

làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, rút bỏ ngay các dụng cụ đặt trong lòng mạch và cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.

– Các biến chứng khác: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, đông máu bẫy khí, khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y Tế (2013). Quy trình kỹ thuật của phương pháp lọc máu liên tục. Trong cuốn: Qui trình kỹ thuật Hồi sức Cấp cứu và Chống độc.

2. Anne KH Leung, Yan (2009): Renal replacement therapy in critically ill patients. Hong Kong Med J;15: 6.C97

3. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et al (2006). Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Am J Kidney Dis; 48:361-371.

4. Golper TA (2014). Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure). UpToDate, Inc. Release: 22.2 – C22.40

5. Gonzales D (2005). Crush syndrome. Crit Care Med; 33:S34-S41.

6. John S, Eckardt KU (2007): Renal replacement strategies in the ICU. Chest, 132: 1379- 1388.

7. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C (2010): Continuous Renal Replacement Therapy. Oxford University Press, Inc.

8. Rona R,Fumagalli R (2012): Indications for Renal Replacement Therapy in the Critically Ill Patient. Critical Care Nephrology, 2nd Edition. Elsevier Inc.

PHÁC ĐỒ HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC – BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

Thai chậm tăng trưởng

1. SÀNG LỌC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

1.1 Tam cá nguyệt 1:

– Xác định chính xác tuổi thai

– Yếu tố nguy cơ:

+ Tiền căn sinh con bị chậm tăng trưởng trong tử cung

+ Cao huyết áp

+ Đái tháo đường

+ Suy thận

+ Lupus

+ Antiphospholipd syndrome

+ Suy dinh dưỡng

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Bệnh tim có tím

+ Bệnh lý hemoglobin

+ Hút thuốc lá

+ Đa thai

+ Nhiễm trùng 3 tháng đầu thai kỳ: TORCH, thủy đậu Nếu có 1 trong những yếu tố nguy cơ thì lập biểu đồ tăng trưởng thai nhi.

– Siêu âm hình thái (thai 11-13tuần+6): đo độ mờ da gáy

– Tầm soát sinh hóa: Double test

– Xét nghiệm xác định ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kể trên

1.1. Tam cá nguyệt 2:

– Triple test

– Siêu âm

+ Khi phát hiện bất thường về hình thái học thai nhi, hoặc triple nguy cơ cao, tư vấn xét nghiệm ối làm karyotype, xét nghiệm TORCH (sau khi khám tiền sản và tư vấn di truyền).

+ Khi AC <10th (>=20 tuần): SA chi tiết, SA doppler mạch máu tử cung-nhau(*). Nếu kết quả bất thường, tư vấn khám tiền sản (xét nghiệm ối làm karyotype hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội nhanh (FISH), xét nghiệm TORCH), quản lý thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Nếu kết quả bình thường, siêu âm đánh giá lại AC sau 2 tuần, nếu AC>10: chuyển khám thai bình thường; nếu AC<10: lập lại qui trình như trên (*).

+ Khi AC >10th (>=20 tuần) kèm theo yếu tố nguy cơ: SA doppler mạch máu tử cung-nhau khi thai 26-28tuần. Nếu kết quả bất thường: quản lí thai kì nguy cơ cao + tư vấn di truyền. Nếu kết quả bình thường: khám thai bình thường.

1.2. Tam cá nguyệt 3:

– Dựa vào biểu đồ tăng trưởng (30-32 tuần), nếu các số đo < bình thường: quản lí thai kì nguy cơ cao (hướng dẫn điều trị riêng).

– Đến khám lần đầu >32 tuần

+ Nếu bất thường: Nhập viện

+ Nếu bình thường: Quản lí thai kì nguy cơ cao

2. QUẢN LÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

2.1. Thai chậm tăng trưởng đã được chẩn đoán

– Kèm theo bất thường nhiễm sắc thể và/hoặc nhiễm trùng bào thai: tư vấn chấm dứt thai (tư vấn di truyền)

– Không kèm bất thường trên theo dõi: theo dõi ngoại trú:

+ Khám thai

+ Siêu âm (SA 2D hoặc SA Doppler)

+ Thiểu ối hoặc /và 1 trong 3 số đo <5th: Siêu âm Doppler (+/-BPP) mỗi 2 tuần.

+ CTG mỗi tuần từ tuần 32

2.2. Chỉ định nhập viện

– AC < bách phân vị 3

– AC < bách phân vị 10 kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

+ Mẹ có bệnh nội khoa

+ Doppler mạch máu bất thường

+ Thiểu ối

+ CTG nghi ngờ

+ Thai 36 tuần

3. SÀNG LỌC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

3.1. Tam cá nguyệt 1

SÀNG LỌC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

3.2 Tam cá nguyệt 2

tam cá nguyệt

3.3. Tam cá nguyệt 3

tam cá nguyệt 3

Sản phụ

KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH

I. CHUẨN BỊ

A. Thời điểm lấy máu

Phải có thời gian để bệnh nhân trở lại trạng thái ổn định trước khi đo. Đối với bệnh nhân ngoại trú, phải để bệnh nhân nằm nghỉ 5 phút trước khi lấy máu. Đối với bệnh nhân có sử dụng oxy liệu pháp hoặc thông khí cơ học: chờ đợi 20’ đến 30’ sau khi điều chỉnh liều oxy để cho các thông số khí máu đạt trạng thái ổn định.

Ngoài ra cần ổn định bệnh nhân về mặt tâm lý, tránh để cho bệnh nhân lo lắng hoặc sợ hãi quá mức. Do sợ lấy máu, một số bệnh nhân thở nhanh lên, một số lại ngưng thở trong giây lát, các tình trạng này đều làm cho các thông số pH, pO₂, pCO₂ thay đổi ít nhiều.

B. Dụng cụ

1. ỐNG TIÊM : Có 3 lọai ống tiêm thường dùng để lấy máu ĐM

* Ống tiêm thúy tinh :

+Ưu điểm:

– Thúy tinh có thể bảo quản khí hòan tòan.

– Piston có thể tự đẩy lên dưới áp lực cúa máu động mạch.

– Tráng héparin nước có thể tạo thành một lớp mỏng đều hết mặt trong cúa ống

tiêm.

+Khuyết điểm: Có thể gây lây nhiểm qua đường máu do việc sử dụng lại nhiều lần sau khi hấp tiệt trùng.

* Ống tiêm nhựa dùng 1 lần thông thường +Khuyết điểm:

– Nhựa bảo quản khí kém, nhựa polystyren có thể cho khí ngấm qua.

– Piston không thể tự đẩy lên dưới áp lực máu động mạch.

– Dễ gây ra sai số do pha lõang vì héparin nước không tạo thành 1 lớp màng mỏng tráng đều.

* Dụng cụ chuyên dùng:

Dụng cụ bao gồm 1 kim nhỏ(kim 26) đầu vát ngắn nối liền với 2 ống mao quản bằng thúy tinh hình chữ U đã được tráng sẵn héparin đông khô đặt trong 1 ống kín bằng nhựa cách ly với không khí bên ngòai. Rất tiện lợi và thích hợp để lấy máu động mạch, thao tác dễ dàng, ít gây sai số do dư Héparin, lượng máu lấy rất ít (chỉ 240 µl) nhưng giá thành khá cao.

2. CHẤT CHỐNG ĐÔNG:

Héparin được dùng dưới 2 dạng:

* Héparin nước:

– Thường dùng với nồng độ 500 – 1000 Ul/ml.

– Trộn rất nhanh vào máu.

– Có thể gây ra sai số do pha lõang: lượng chất chống đông được lấy vào ống tiêm quá nhiều và làm cho pH, paO2 và paCO2 bị sai lệch.

– Dùng ống tiêm thúy tinh có thể hạn chế tối đa nhược điểm này: Tráng ống tiêm bằng héparin, héparin chỉ còn lại 1 ít nằm trong khoảng chết cúa ống tiêm và tạo thành 1 lớp mỏng nằm giữa piston và thành ống tiêm. khoảng 0,05ml và chỉ có thể gây sai số < 0,5%.

* Héparin khô:

Có 3 dạng : dạng bột, dạng kết tinh và dạng đông khô. Héparin khô trộn với máu không được tốt nhưng không gây sai số do pha lõang. Riêng héparin lọai đông khô có thể khắc phục được nhược điểm này. Các dụng cụ chuyên dùng để lấy máu động mạch thường có chứa sẳn héparin dạng đông khô.

II. KỸ THUẬT LẤY MÁU

A. Lấy máu đông mạch

Chỉ có máu động mạch mới cho được hình ảnh thực về sự oxy hóa máu và thăng bằng kiềm toan. Ưu điểm chính của máu động mạch là tính thuần nhất của nó từ động mạch chủ tới máu ngoại vi.

* Vị trí lấy máu: Các trị số khí máu là như nhau đối với tất cả các động mạch nên có thể lấy máu ở bất cứ động mạch nào. Lựa chọn vị trí lấy máu tùy thuộc vào sự thành thạo của người thực hiện, sự thỏai mái của người bệnh, khả năng đến được động mạch và độ an tòan. Một động mạch lý tưởng để lấy máu phải là:

– Động mạch khá lớn.

– Nằm ở nông.

– Càng xa các tĩnh mạch lớn và dây thần kinh càng tốt.

– Có 1 vị trí giải phẩu sao cho tuần hòan bên có thể bù trừ được trong trường

hợp xảy ra sự cố.

Động mạch thường dùng để lấy máu là động mạch quay. Nên lấy máu ở phía tay không thuận và tránh lấy máu ở phía trên chỗ đang tiêm truyền. Cần lưu ý có 1 số ít bệnh nhân (3 – 5%) không có tuần hòan thông nối quay trụ nên có thể bị khuyết dưỡng bàn tay nếu có biến chứng viêm tắc mạch. Các động mạch khác có thể được dùng là động mạch cánh tay, động mạch bẹn.

Hình 1: Lấy máu động mạch quay

* Thao tác kỹ thuật

Một nguyên tắc chung cần nhớ khi lấy máu động mạch là phải tiến hành hết sức nhẹ nhàng và hạn chế tối đa sự tiếp xúc mẫu máu với khí trời trong và sau khi thao tác. Các bước thực hiện bao gồm

-Giải thích và trấn an bệnh nhân.

-Chuẩn bị ống tiêm, lấy vào ống tiêm 1 lượng thừa héparin cho đến khi kéo piston đến tận đoạn cuối ống tiêm, rồi bơm hết héparin ra ngòai.

-Chọn lựa vị trí lấy máu thích hợp.

-Sờ nắn để xác định vị trí động mạch, sát trùng, đâm kim vào ĐM theo 1 góc từ 45 – 50⁰ , hướng ngươc dòng chảy của máu. Nếu kim xuyên vào đúng ĐM, máu sẽ tự chảy vào ống tiêm và đẩy ống tiêm lên hoặc kéo nhẹ tay. Nếu dùng dụng cụ chuyên dùng, máu cũng tự chảy vào ống mao quản và nhấp nhô theo nhịp đập của tim.

-Tránh mọi động tác hút mạnh, kéo hoặc đâm tới đâm lui nhiều lần có thể làm sai kết quả. Lượng máu cần dùng là khoảng 1cc đối với ống tiêm và 240 µl (đầy 2 ống mao quản) đối với dụng cụ chuyên dùng. Sau khi rút kim ra, yêu cầu người phụ dùng bông gòn đè ép thật chặt lên chỗ vừa lấy máu trong thời gian 5 – 10’ để tránh biến chứng tụ máu.

-Xoay nhẹ ống tiêm để trộn đều héparin và máu.

-Loại bỏ cẩn thận và nhanh chóng các bọt khí nếu có trong ống tiêm.

-Cách ly mẫu máu trong ống tiêm với khí trời bằng cách ghim mũi kim vào 1 khối sáp hoặc cao-su đặc. Không dùng các nắp đậy kim thông thường vì luôn có khỏang hở.

-Ghi hoặc dán tên bệnh nhân ngay lên ống tiêm và đưa ngay đến phòng xét

nghiệm.

* Bảo quản và vận chuyển

-Mẫu máu nên được đo ngay trong vòng 30’ sau khi lấy máu.Nếu > 30’, phải giữ mẫu máu trong nước đá vụn cho đến khi đo và không được đo trễ hơn 2 giờ. Nếu sau 2 giờ, nên bỏ mẫu máu đi và thực hiện lại mẫu máu khác.

-Khi vân chuyển tránh lắc mạnh mẫu máu vì có thể gây tán huyết làm sai trị số pH. Không được để máu tiếp xúc với khí trời trong mọi tình huống.

B. Lấy máu mao mạch:

* Nguyên tắc: Khi điều kiện không cho phép lấy máu ĐM (trẻ thiếu tháng, bệnh nhân khó lấy máu, KTV không thành thạo…) hoặc cần tránh lấy máu ĐM nhiều lần thì có thể lấy máu mao mạch thay thế. Giá trị của lấy máu mao mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố:

– Giãn mạch tại chỗ tốt, tức là phải động mạch hóa mao mạch.

– Loại trừ nguy cơ nhiễm khí trời vào mẫu máu.

Động mạch hóa một mao mạch dựa trên 1 nguyên tắc rất đơn giản: Khi tạo ra một sự tăng nhiệt khu trú bằng phương pháp lý hoặc hóa thì lưu lượng máu mao mạch tại chỗ có thể tăng lên từ 20 – 30 lần. Khi đo pH, pO2 và pCO2 ở đó rất giống với pH, PO2, pCO2 ở máu động mạch. Chích vào vùng mao mạch đó sẽ làm chảy máu, máu này được coi như là máu động mạch.

* Kỹ thuật :

Vị trí lấy máu: -Với người lớn, nên chọn trái tai hơn là đầu ngón tay vì đầu ngón tay quá nhạy cảm. Với trẻ sanh thiếu tháng và sơ sinh: gót chân. Các bước thao tác bao gồm:

– Làm nóng lên khoảng 42⁰ C nơi định lấy máu bằng chai nước nóng, gạc nóng, đèn tỏa nhiệt hoặc thuốc mỡ làm sung huyết (không dùng cho trẻ sơ sinh).

– Chọc sâu không quá 2,5 – 3 mm vào giữa vị trí sung huyết bằng lancet.

– Bỏ giọt máu đầu, đưa 1 đầu ống mao quản tiếp xúc với giọt máu ở ngay chỗ chích. Máu phải chảy dễ dàng vào ống mao quản. Cần lưu ý đến nguy cơ nhiễm không khí khi để giọt máu tiếp xúc hoàn toàn với khí trời.

– Khi máu chảy đầy ống mao quản, bịt kín 2 đầu ống bằng 1 chất dẻo đặc biệt hoặc 2 nút nhựa nhỏ và lăn ống giữa 2 lòng bàn tay giúp trộn đều héparin.

C. Lấy máu tĩnh mạch:

Trong 1 số trường hợp đặc biệt, có thể dùng máu tĩnh mạch để phân tích khí rồi suy ra khí máu động mạch. Cần lưu ý:

– Chỉ căn cứ trên khí máu TM để suy ra pH động mạch và pCO2 động mạch.

Không được dùng pO2 tĩnh mạch để suy ra pO2 động mạch.

– Khi lấy máu tĩnh mạch để phân tích khí thì không được dùng garrot vì sự ứ đọng sẽ làm tăng pO2 và gỉam pH.

Khi có kết quả phân tích khí máu tĩnh mạch, người ta suy ra khí máu động mạch bằng cách:

* Lấy pCO2 máu tĩnh mạch trừ đi 7 -8 mmHg để có pCO2 máu động mạch

* Lấy pH tĩnh mạch cộng thêm 0,03 – 0,04 để có pH máu động mạch.

D. Các sai lầm thường găp:

Một kết quả phân tích khí máu động mạch sai còn tồi tệ hơn là không có kết quả gì cả. Vì vây, trong kỹ thuật đo khí máu động mạch cần phải hết sức thân trọng và phải đảm bảo chính xác trong mọi khâu từ lúc lấy máu cho đến khi kết quả phân tích khí được báo cáo. Các sai lầm thường gặp là:

1. Lấy nhầm máu tĩnh mạch:

Một số trường hợp lấy nhầm máu tĩnh mạch thay vì động mạch có thể biết được ngay sau khi lấy máu nếu dùng ống tiêm thủy tinh vì áp lực máu tĩnh mạch không đủ mạnh để đẩy piston lên. Kết quả cho thấy pO2 và SaO2 rất thấp. Khi pO2 > 40mmHg và SaO2 > 75% thường không phải là máu tĩnh mạch. Một số trường hợp khác có sự trộn lẫn máu tĩnh mạch vào máu động mạch làm cho paO₂ đo được giảm hơn so với thực tế. Tình trạng này thường xảy ra do đâm chọc nhiều lần khi lấy máu, nhất là khi lấy máu ở động mạch đùi vì có tĩnh mạch đùi rất to nằm sát cạnh động mạch đùi. Như vậy đề tránh lấy nhầm máu tĩnh mạch, nên thao tác nhuần nhuyễn dứt khoát và phải bảo đảm máu chảy tự nhiên vào ống tiêm. Nếu nghi ngờ lấy nhầm máu tĩnh mạch, nên kiểm tra bằng cách so sánh SaO2 với SpO2 hoặc tốt nhất là nên lấy máu đo lại.

2. Nhiễm không khí vào mẫu máu:

Có thể xảy ra ở bất cứ khâu nào từ lúc lấy máu cho đến khi mẫu máu được đưa vào máy đo ở phòng xét nghiệm. Nguyên nhân là do mẫu máu không được cách ly tốt với khí trời; khi đó, khí sẽ di chuyển theo gradient nồng độ. Bình thường pCO2 của không khí = 0 và pO2 không khí xấp xỉ 150mmHg. Khi mẫu máu tiếp xúc với không khí, luôn luôn sẽ có pCO2 thấp hơn thực tế do CO2 đi từ mẫu máu vào không khí; còn pO2 thì rất thay đổi do tùy thuộc vào sự chênh lệch giữa pO2 thực sự so với pO2 khí trời (nếu pO2 thực tế < 150 mmHg, pO2 đo được sẽ bị tăng thêm và ngược lại. Do đó, cần phải hết sức thận trọng tránh cho mẫu máu tiếp xúc với không khí dù chỉ trong thời gian ngắn.

3. Quá dư chất chống đông:

Do sử dụng héparin nước mà không đẩy hết heparin ra ngoài trước khi lấy máu hoặc do sử dụng ống tiêm nhựa. Khi đó pCO2 sẽ bị giảm đi so với thực tế và vì dung dịch héparin có pH acid nhẹ nên dư heparin làm cho pH giảm thêm.

4.Cung cấp sai hoặc không cung cấp các dữ kiện của bệnh nhân :

Dựa trên pH, paO2, paCO2 đo được, máy đo khí máu sẽ tính toán ra các trị số khác như SaO2, AaDO2, O2cont… dựa trên các công thức và phương trình đã biết. Các công thức và phương trình này đòi hỏi phải cung cấp một số dữ kiện của bệnh nhân như Hb, FIO2, thân nhiệt. Nếu không cung cấp các dữ kiện này cho máy, máy sẽ mặc nhiên sử dụng các trị số bình thường của các dữ kiện này để tính toán (Hb = 14 g/dl; FIO2 = 0,21; t^o = 37^oC) và sẽ cho kết quả không đúng với thực tế.

TS. BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH – BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH