ĐAU BỤNG
BS CKI Nguyễn Thế Nhân
1. Đại cương
Đau bụng là một trong những triệu chứng thường gặp của bệnh lý về đường tiêu hóa. Trong đó, đau bụng cấp là triệu chứng hàng đầu trong cấp cứu hệ tiêu hóa. Đau bụng cấp là triệu chứng chủ quan, phụ thuộc cảm giác của bệnh nhân.Cần chẩn đoánvà điều trị nhanh chóng vì tỉ lệ hồi phục bệnh gia tăng theo việc chẩn đoán và điều trị sớm
Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ lưỡng → giúp chẩn đoán chính xác.
Không phải tất cả các trường hợp đau bụng cấp là những cấp cứu ngọai khoa, mục tiêu quan trọng là xác định xem bệnh nhân có cần can thiệp ngọai khoa khẩn cấp hay không.
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.1. Có phản ứng thành bụng:
a. Bụng cứng:
Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.
Đặc điểm:
– Đau bụng có phản ứng thành bụng
– Dấu Douglas (+)
– Echo bụng: có dịch bất thường ổ bụng Thủng tạng rỗng:
Tiền căn đau thượng vị hay lóet DD – TT, bệnh sử vi trùng thương hàn hay sốt thương hàn.
Đau bụng đột ngột dữ dội ± choáng.Mất vùng đục trước gan.
X quang bụng đứng không sửa sọan: liềm hơi dưới hòanh.
Echo bụng: dịch ổ bụng Điều trị: phẫu thuật khẩn VPM mật:
Tiền sử sỏi mật, cơn đau quặn mật, vàng da niêm sậm, sốt cao ± choáng. Echo: dãn đường mật, sỏi mật, thành túi mật dày, dịch ổ bụng Điều trị: can thiệp phẫu thuật khẩn Tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột:
Đau quặn bụng, nôn ói, dấu rắn bò ± tiêu ra máu, bụng căng chướng, ±choáng
X quang bụng đứng không sửa sọan: mực nước hơi.
Điều trị: phẫu thuật khẩn
b. Bụng mềm:
Dấu Douglas (+): nguyên nhân như trên
Dấu Douglas ( – ): kích thích phúc mạc chưa đủ nhiều, thường do
• Thấm mật phúc mac:
Vàng da niêm, túi mật to và đau, ± choáng
Echo: dịch ổ bụng → chọc dò: có dịch mật túi mật căng to
Điều trị: can thiệp phẫu thuật khẩn
• Xuất huyết ổ bụng:
Do GEU vỡ, vỡ gan lách.
Dấu thiếu máu cấp, đau bụng lan tỏa, Douglas ( – ), choáng
Tiền sử: trễ kinh, chấn thuơng
Echo: dịch ổ bụng → chọc dò ổ bụng có máu.
Điều trị: phẫu thuật khẩn
• Viêm tuy hoai tử:
Đau bụng thuợng vị đột ngột, ói nhiều, dấu Mayo Robson (+), dấu thiếu máu do XH nội ± choáng, amylase máu và nuớc tiểu tăng .
Điều trị: phẫu thuật khẩn song song với hồi sức ngọai khoa
• Nhồi máu mac treo:
Do thuyên tắc: đau bụng dột ngột, dữ dội dễ chẩn đoán và ngày càng nặng.
Do huyết khối: đau từng cơn kéo dài nhiều ngày thuờng chẩn đoán muộn.
Đau lan tỏa, đau nhiều quanh rốn kiểu cấu xé hay quặn, thuờng nôn ói Định huớng nguyên nhân nhờ các dấu chứng tiền sử. Nếu không chẩn đoán đuợc bệnh sẽ diển biến nặng: choáng, tiêu ra máu, hội chứng tắc ruột, dấu VPM.
Chẩn đoán dựa trên: Tăng BC, Amylase / máu tăng, X quang bụng đứng không sửa sọan, echo bụng và chọn lọc mạch máu.
Điều trị: phẫu thuật khẩn
c. Bụng ngọai khoa giả:
Đặc điểm:
– Đau bụng, có phản ứng thành bụng.
– Dấu Douglas ( – ).
– Echo bụng: không tụ dịch trong ổ bụng.
Thuờng do:
– Hội chứng tăng urea huyết:
– Viêm gan cấp thể giả ngọai khoa:
– Sốt rét thể giả ngọai khoa:
2.2. Không phản ứng thành bụng
• Viêm lóet dạ dày tá tràng:
Chẩn đoán: nội soi bằng ống soi mềm Điều trị nội khoa: antacid, antiH2R, PPI ..
• Viêm tụy cấp:
Dấu Mayo Robson (+)
Buồn nôn, nôn nhiều, sốt (+)
Chẩn đoán: Amylase máu và nuớc tiểu tăng, echo và CT scan bụng Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng tiết tụy, ngừa và chống shock, chế độ ăn.
• Nhồi máu cơ tim cấp:
Đau Tvị lan lên ngực, vai trái, buồn nôn, nôn, ± choáng Chẩn đoán: ECG, men tim
Điều trị nội khoa: nằm nghỉ tại giuờng, O2, chống choáng, kháng đông, dãn vành…
• Cơn đau quặn mật:
Đau hạ suờn P lan vai P cơn đau vài phút đến vài giờ, buồn nôn, nôn Do di chuyển của sỏi, giun, cục máu trong đuờng mật
Chẩn đoán: echo bụng, ERCP
Điều trị nội khoa: tiết chế ăn uống, thuốc giảm đau, giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi như CDCA, UDCA..
Thủ thuật ngọai khoa như tán sỏi, gấp sỏi qua nội soi, phẫu thuật.
• Abcès san do amibe:
Đau hạ sườn P, sốt cao hoặc sốt vừa, gan to, đau, rung gan, ấn kẽ sườn (+) „
Chẩn đoán: echo bụng, chọc dò, huyết thanh chẩn đoán Điều trị nội khoa: Emetine, chloroquine, metronidazole
Điều trị ngọai khoa: dẫn lưu, chọc dò
• Viêm ruột thừa cấp
Đau hố chậu P, Mac Burney (+)sốt nhẹ hoặc sốt vừa, buồn nôn, nôn Chẩn đoán: Lâm sàng, CTM, echo bụng Điều trị: phẫu thuật khẩn
• Cơn đau quặn thận
Đau bụng vật vã đột ngột vùng thắt lưng P hay T lan xuống bẹn, buồn
nôn, nôn, liệt ruột
Chẩn đoán: siêu âm, KUB, UIV
Điều trị: trong cơn đau dùng thuốc giảm co thắt, kháng viêm Tán sỏi, phẫu thuật lấy sỏi
• Thai ngoài tử cung
Gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, đau bụng hạ vị, buồn nôn, nôn, choáng mất máu, trễ kinh, Douglas (+)
Chẩn đoán: echo có tụ dịch ổ bụng, chọc dò qua túi cùng Douglas Điều trị: phẫu thuật khẩn
• Viêm loét đai tràng
Đau bụng âm ỉ dọc theo khung đại tràng , tiêu phân nhày nhớt , ± máu Chẩn đoán: nội soi đại tràng Điều trị: tuỳ nguyên nhân
• Hội chứng ruột kích thích(IBS)
Chẩn đoán : theo tiêu chuẩn ROME III
Trong 3 tháng qua có ít nhất 3 ngày /tháng có đau hay khó chịu ở bụng kèm theo ít nhất 2/3 dấu hiệu sau :
– Cải thiện sau đi cầu
– Khởi phát kèm thay đổi số lần đi cầu
– Khởi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chất phân Triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng
Điều trị: liệu pháp tâm lý , điều chỉnh chế độ ăn Thuốc: tuỳ triệu chứng lâm sàng nổi trội .
Bón – > nhuận tràng : sorbitol 5g x3 lần/ngày Tiêu chảy : đất sét ( smecta , actapulgite)
Thuốc điều hoà nhu động ruột : trimebutine 100mg x 3lần /ngày
3. Hướng điều trị
– Phải theo dõi sát bệnh nhân để không bỏ sót bụng ngoại khoa
– Mục tiêu chính là tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân
– Không dùng kháng sinh khi chưa có chẩn đoán rõ ràng
– Tuyệt đối chống chỉ định dùng thuốc có dẫn chất morphin, corticoidvì những thuốc này làm giảm triệu chứng có thể che lấp dấu hiệu bụng ngoại khoa, có thể dùng thuốc chống co thắt để dùng giảm đau.
4. Tiêu chuẩn nhập viện
– Những trường hợp bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa , cấp cứu nội khoa
– Những trường hợp đau bụng cấp không tìm được nguyên nhân.
BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐAU BỤNG