Hướng dẫn phác đồ điều trị tăng huyết áp thai kỳ
1. GIỚI THIỆU
1.1 Định nghĩa tăng huyết áp thai kỳ
– Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu tăng hơn hoặc bằng 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương tăng hơn hoặc bằng 90mmHg.
– Tăng huyết áp thai kỳ là tăng huyết áp xảy ra ở phụ nữ mang thai, tăng huyết áp lần đầu được phát hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, không có protein niệu, và huyết áp trở về bình thường trước tuần lễ 12 của thời kỳ hậu sản được coi là tăng huyết áp thai kỳ.
– Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp kèm protein niệu có thể có phù sau tuần 20 tuổi thai. Tình trạng này có thể xảy ra sớm hơn với sự hiện diện
của bệnh lý nguyên bào nuôi (thai trứng). Phù không còn được xem là một triệu chứng của tiền sản giật nữa vì nó xuất hiện quá thường xuyên trên phụ nữ mang thai.
1.2 Tần suất mắc tăng huyết áp thai kỳ
– Rối loạn tăng huyết áp xảy ra trong khoảng 12% – 22% các thai kỳ và là
nguyên nhân quan trọng của bệnh suất và tử suất chu sinh cho cả mẹ và thai nhi. Bệnh tăng huyết áp chiếm 20% tử vong mẹ ở Hoa Kỳ. Tại Việt Nam tỷ lệ này là 16,3% (2003). Nguyên nhân chính xác của tăng huyết áp trong thai kỳ vẫn còn chưa biết.
– Được gọi là tăng huyết áp thai kỳ khi xuất hiện sau tuần 20 tuổi thai, không có protein niệu và huyết áp trở lại bình thường sau khi sinh. Tăng huyết áp thai kỳ có trong 5% đến 10% thai kỳ với tỷ lệ mới mắc 30% trong trường hợp đa thai, không phụ thuộc số lần sanh. Bệnh suất của mẹ trực tiếp liên quan đến độ nặng và thời gian tăng huyết áp.
– Khoảng 25% tăng huyết áp thai kỳ có ghép thêm tiền sản giật hoặc sản giật. Thường khó để phân biệt giữa tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ trên sản phụ nếu tăng huyết áp đột ngột ở cuối thai kỳ. Trong những trường hợp như vậy nên xem và xử trí như một trường hợp tiền sản giật.
1.3 Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp thai kỳ
– Con so
– Đa thai
– Mẹ trên 40 tuổi
– Thụ tinh ống nghiệm (IVF)
– Tiền sử bị tiền sản giật, tiền sử gia đình tiền sản giật
– Tiền sử giảm tiểu cầu
– Tăng huyết áp mạn hoặc bệnh lý thân mạn hoặc cả hai
– Đái tháo đường type I hoặc type II
– Bệnh lupus đỏ
– Béo phì
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Tăng huyết áp thai kỳ
– Được gọi là tăng huyết áp thai kỳ khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, xuất hiện sau tuần 20 tuổi thai, không có protein niệu và huyết áp trở lại bình thường sau khi sinh
– Bệnh suất của mẹ trực tiếp liên quan đến độ nặng và thời gian tăng huyết áp
– Khoảng 25% tăng huyết áp thai kỳ có ghép thêm tiền sản giật hoặc sản giật.
Thường khó để phân biệt giữa tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ trên sản phụ nếu tăng huyết áp đột ngột ở cuối thai kỳ. Trong những trường hợp như vậy nên xem và xử trí như một trường hợp tiền sản giật
2.2 Tiền sản giật
Tiền sản giật là khi có sự phát triển của tăng huyết áp kèm protein niệu có thể có phù sau tuần 20 tuổi thai. Tình trạng này có thể xảy ra sớm hơn với sự hiện diện của bệnh lý nguyên bào nuôi (thai trứng). Các tiêu chí để chẩn đoán tiền sản giật là:
– Huyết áp:
+ Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ xảy ra sau 20 tuần tuổi thai trên sản phụ trước đó huyết áp bình thường
+ Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg đo 2 lần cách nhau 15 phút
– Protein niệu:
+ Protein nước tiểu ≥ 300mg trong nước tiểu 24 giờ + Tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0.3 ( đơn vịmg/dl cho cả 2 thông số)
+ Que nhúng ≥ 1+
Nếu không có protein niệu, xuất hiện thêm ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
+ Rối loạn thị giác hoặc rối loạn thẩn kinh trung ương + Suy chức năng gan (tăng gấp 2 lần giá trị bình thường)
+ Suy thận (creatinine/máu>1.1mg/dl hoặc gấp 2 lần giá trị bình thường)
+ Giảm tiểu cầu (<100 000/microliter)
3. Tiền sản giật nặng
Khi có một trong các dấu hiệu sau:
– Huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mm Hg trong hai lần đo cách nhau ít nhất 15phút khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi trên giường.
– Phù phổi hoặc tím tái
– Đau vùng thượng vị hoặc góc phần tư phải trên (có thể gây ra xuất huyết dưới bao gan)
– Mới xuất hiện các triệu chứng rối loạn thị giác hoặc rối loạn thần kinh trung ương
– Suy chức năng gan (tăng gấp 2 lần giá trị bình thường)
– Suy thận (creatinine/máu>1.1mg/dl hoặc gấp 2 lần giá trị của bệnh nhân trước đó và không có bệnh lý về thận)
– Giảm tiểu cầu (<100.000/microliter)
2.4. Sản giật
Sản giật là tình trạng có cơn co giật (lâm sàng có biệu hiện giống như động kinh cơn lớn) không giải thích được bởi các nguyên nhân gây rối loạn thần kinh trên một sản phụ có tiền sản giật. Diễn tiến điển hình của sản giật:
– Cơn giật thường bắt đầu rung ở mặt. Vài giây sau co cứng toàn thân do co cơ toàn thân, kéo dài trong 15 – 20 giây
– Bất ngờ hàm mở ra và khép lại rất mạnh và ngay sau đó, mi mắt cũng vậy. Các cơ mặt và tất cả các cơ khác thay phiên co giãn rất nhanh. Thai phụ có thể té xuống giường, có thể cắn lưỡi do cử động của hàm. Giai đoạn co giãn cơ có thể kéo dài trong 1 phút
– Dần dần, cử động của các cơ yếu dần, ít dần và cuối cùng thai phụ bất động.
Trong vài giây có thể ngưng thở nhưng sau đó thở sâu và có thể hôn mê sau đó. Thai phụ thường không nhớ đến cơn giật và các sự kiện ngay trước và sau cơn giật
– Cơn giật đầu tiên thường kéo theo các cơn giật khác, số lượng từ 1-2 cơn ở các trường hợp nhẹ cho đến nhiều cơn ở những trường hợp nặng. Thời gian hôn mê sau cơn giật thay đổi. Trong những trường hợp nặng, hôn mê tồn tại giữa các cơn giật và có thể tử vong
– Sản giật có xuất độ 0,5 – 4% trên các trường hợp tiền sản giật. Hầu hết các trường hợp sản giật xảy ra cho đến 24 giờ sau sanh, cần lưu ý có khoảng 3% các trường hợp sản giật có thể xảy ra trong thời gian ngày 2 đến ngày 10 sau khi sanh
3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
3.1. Mục tiêu
Mục tiêu của điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ cần lưu ý cân bằng tình trạng huyết áp để mẹ không bị tai biến và thai nhi không bị giảm tuần hoàn nhau thai.
Can thiệp đặt ra khi tình trạng huyết áp có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của mẹ. hoặc khi môi trường trong tử cung trở nên rủi ro cho thai nhi nhiều hơn so với việc sanh và chăm sóc sơ sinh sau đó.
2. Tiền sản giật
Điều trị bao gồm: dự phòng hoặc điều trị co giật với Magnesium Sulfate, dùng hạ áp (nếu có chỉ định), đánh giá độ trưởng thành và sức khỏe thai nhi và có kế hoạch để chấm dứt thai kỳ ở thời điểm phù hợp. Khởi phát chuyển dạ hay mổ sanh tùy thuộc chỉ định sản khoa.
Magnesium sulfate được dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, mặc dù sau này dùng đường tĩnh mạch là phổ biến hơn. Trong 98% các trường hợp, co giật sẽ được ngăn chặn, nồng độ Mg2+ điều trị ở mức 4-6mg/dL. Thường xuyên đánh giá phản xạ xương bánh chè và đếm nhịp hô hấp của thai phụ để theo dõi các biểu hiện của Mg2+ huyết thanh tăng nồng độ. Ngoài ra, do Magnesium Sulfate được bài tiết qua thận nên nước tiểu cần ít nhất 25ml/giờ sẽ giúp tránh tích lũy của thuốc. Khi có biểu hiện ngộ độc, ngưng dùng Magnesium Sulfate ngay, tiêm tĩnh mạch chậm 1gr Calcium Gluconate 10% (ống 10ml), cùng với oxy hỗ trợ, bên cạnh hỗ trợ tuần hoàn, hô hấp
(nếu cần).
– Khuyến cáo loại A của hầu hết các hiệp hội Sản Phụ khoa trên thế giới:
+ Liều tấn công: 2-4g tiêm mạch chậm (thường 3g)
+ Liều duy trì: 1-2g/giờ truyền tĩnh mạch (thường 1g/giờ)
+ Theo dõi: nước tiểu, phản xạ gân xương, nhịp thở mỗi giờ + Thời gian dùng: thường đến 24-48 giờ sau sinh
Thuốc hạ huyết áp chỉ định khi huyết áp tâm thu >160 mm Hg hoặc nếu huyết áp tâm trương > 105 mmHg, khi chỉ số huyết áp được đo 2 lần cách 15 phút (có nằm nghỉ).
– Hydralazine thường được lựa chọn, tiêm mạch chậm, bắt đầu 5mg-10mg, lập lại 5mg mỗi 15 phút. Thời gian đáp ứng thường từ 10-15 phút. Mục tiêu điều trị giảm huyết áp tâm trương trong khoảng 90-100-mmHg. Chú ý nếu huyết áp giảm nhiều có thể làm giảm lưu lượng máu tử cung nhau gây nguy hiểm cho thai nhi.
– Labetalol là một trong số các thuốc dùng khi tăng huyết áp nặng.
– Các thuốc hạ áp đang sử dụng (phụ lục đính kèm)
3. Tiền sản giật diên tiên nặng
Thai phụ ổn định:
– Ở tuổi thai 24-34 tuần, điều trị corticoid (lựa chọn đầu tiên là betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc lựa chọn thứ 2 là dexamethason 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ), tiếp tục theo dõi trong 24 giờ rồi xem xét chấm dứt thai kỳ.
– Tuổi thai trên 34 tuần nên chấm dứt thai kỳ.
Thai phụ không ổn định: chấm dứt thai kỳ sau khi đánh giá đầy đủ tình trạng thai phụ và thai nhi.
Nếu thai nhi không có khả năng sống thì chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
3.4. Tăng huyết áp mạn tính
Quản lý sản phụ tăng huyết áp mạn tính cần theo dõi chặt chẽ huyết áp của mẹ và lưu ý tình trạng ghép thêm của tiền sản giật hoặc sản giật, đồng thời cần theo dõi sức khỏe và tăng trưởng thai nhi.
Điều trị hạ áp ở mẹ được ghi nhận không làm cải thiện kết cục như mong muốn ở thai nhi. Thuốc hạ áp ở sản phụ tăng huyết áp mạn tính chỉ dùng khi huyết áp tâm thu ≥150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥100 mmHg. Lý do của hạ áp nhằm giảm khả năng bị đột quỵ cho sản phụ.
– Methyldopa là thuốc hạ huyết áp thường dùng.
– Một thuốc chẹn thụ thể alpha và beta (như Labetalol, thường dùng với tên thương mại Trandate).
– Thuốc chẹn kênh calci (như Nifedipine) cũng thường được sử dụng.
– Thuốc lợi tiểu trước đây thường được xem như chống chỉ định trong thời kỳ mang thai, nhưng hiện nay lợi tiểu vẫn có thể được dùng ở những bệnh nhân đã được điều trị như trước khi mang thai.
Đối với các trường hợp tiền sản giật nặng hay sản giật, cần theo dõi tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện và có kinh nghiệm. Các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp cần được thực hiện.
4. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
– Mức độ nặng của tiền sản giật và sự trưởng thành của thai là những điểm cân nhắc chính trong quyết định xử trí. Chăm sóc nên chú ý từng trường hợp cụ thể nhưng chú ý nguyên tắc điều trị chung. Cơ sở chính của quản lý tiền sản giật nhẹ là nghỉ ngơi và theo dõi các dấu hiệu trở nặng.
– Đếm cử động thai mỗi ngày
– Siêu âm Doppler velo 1-2 lần/tuần
– Non Stress Test hai lần một tuần hoặc mỗi ngày tùy tình trạng thai
– Siêu âm đánh giá tăng trưởng của thai nhi và lượng ối mỗi 2 tuần
– Xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi tuần, 2 lần/tuần hoặc mỗi ngày tùy thuộc diễn tiến bệnh
– Siêu âm trắc nghiệm sinh – vật lý (Biophysical proílle) khi có nghi ngờ giảm tuần hoàn nhau thai
– Khi phát hiện tiền sản giật, tùy tình trạng và mức độ của thai phụ và thai nhi có thể được theo dõi tiếp tục trong bệnh viện hoặc tại nhà trên cơ sở của việc đánh giá ban đầu
Đối với các trường hợp tiền sản giật nặng hay sản giật, cần theo dõi tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện và có kinh nghiệm. Các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp cần được thực hiện
5. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
(Điều trị trong từng trường hợp theo phụ lục đính kèm)
1. Phù phổi
Sản phụ có tình trạng tiền sản giật-sản giật nặng là những người có nguy cơ phù phổi sau sanh nhất. Không nên hút dịch dạ dày (trong trường hợp co giật hoặc khi gây mê) và cho thuốc an thần quá mức. Đa số các bệnh nhân này có tình trạng suy tim.
Một số thay đổi sinh lý trong thai kỳ bình thường, nhưng lại diễn ra quá mức trong tiền sản giật-sản giật có thể thúc đẩy nguy cơ phù phổi. Một vấn đề quan trọng là áp lực keo thường đã giảm đáng kể trong thai kỳ bình thường lại giảm nhiều hơn trong tiền sản giật. Hơn nữa ở bệnh nhân tiền sản giật lại có tình trạng tăng áp lực keo ngoại
mạch. Điều này thúc đẩy tình trạng thoát dịch ở mao mạch. Ngoài ra người ta còn ghi nhận tổn thương thành mạch ở tiền sản giật càng làm tăng tình trạng mất protein nội mạch.
Tình trạng cô đặc máu và giảm thể tích tĩnh mạch trung ương làm cho nhiều người có khuynh hướng bù bằng các loại dịch, dung dịch tăng phân tử, albumin đậm đặc nhằm làm tăng thể tích nội mạch, giảm co thắt mạch và tăng tưới máu các cơ quan.
Tuy nhiên chưa hiệu quả rõ ràng nào được ghi nhận, ngược lại người ta lại thấy rằng có tăng nguy cơ phù phổi.
Do các lý do trên, cho đến nay việc truyền dịch có kiểm soát ở những bệnh nhân tiền sản giật-sản giật nặng được xem là biện pháp hiệu quả nhất. Nói chung trừ trường hợp bị mất dịch nhiều do nguyên nhân khác, việc bù dịch chỉ thực hiện vừa phải có kiểm soát. Cho đến nay người ta chưa ghi nhận biến chứng nào đáng kể với phác đồ này.
2. Sản giật
Các cơn giật trong sản giật có thể đe dọa tính mạng sản phụ và thai nhi.
Nguy cơ cho thai phụ gồm: chấn thương cơ xương khớp (có thể cắn lưỡi), thiếu oxy và hít dịch tiêu hóa. Xử trí ban đầu gồm: chèn lưỡi, cố định nhẹ nhàng, cung cấp oxy, đảm bảo bảo thông khí và có đường truyền tĩnh mạch. Cơn giật thường tự giới hạn. Nhưng để giảm nguy cơ do cơn giật, thuốc được chọn là Magnesium Sulfate 15%, ống 10ml (liều tấn công 4-6 g, tiêm tĩnh mạch chậm) để ngăn chặn co giật. Nếu sản phụ có tiền căn co giật, liều Magnesium Sulfate thường là 2gr tiêm mạch chậm và đo nồng độ Magnesium huyết thanh. Các thuốc chống co giật khác như Diazepam hoặc thuốc cùng nhóm không còn được chọn lựa.
Tăng co thắt tử cung khi có co giật đến 15 phút có thể ảnh hưởng tuần hoàn nhau – thai với thay đổi nhịp tim thai, gồm: tim thai chậm, nhịp tim nhanh, giảm bất định hay giảm muộn. Nguy hiểm đe dọa thai nhi nếu các cơn giật kéo dài 20 phút hoặc hơn.
Sanh trong thời điểm co giật làm tăng thêm nguy cơ cho sản phụ và thai nhi. Khí máu động mạch nên làm. Theo dõi nước tiểu với thông Foley lưu. Nếu huyết áp rất tăng, nước tiểu ít hoặc có rối loạn tim mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung ương nên thực hiện và theo dõi với monitor liên tục.
3. Hội chứng HELLP
Sản phụ có hội chứng HELLP thường đa thai và có huyết áp không tăng hơn so với những sản phụ tiền sản giật không có biến chứng này. Rối loạn chức năng gan biểu hiện như đau góc phần tư trên bên phải, rất thường bị chẩn đoán lầm là bệnh liên quan túi mật hay rối loạn tiêu hóa khác. Do tử suất và bệnh suất tăng, khiến hội chứng
HELLP cần được chẩn đoán chính xác càng sớm, càng tốt. Triệu chứng đầu tiên thường mơ hồ, gồm: buồn nôn, nôn và hội chứng như nhiễm siêu vi không đặc hiệu.
Điều trị những sản phụ này là tốt nhất tại trung tâm sản khoa có đủ điều kiện: khả năng ổn định tình trạng tim mạch, phát hiện và điều chỉnh rối loạn đông máu và chấm dứt thai kỳ phù hợp. Truyền tiểu cầu đậm đặc trước và sau sanh có chỉ định khi số lượng tiểu cầu <20.000/mm3. Nếu có chỉ định mổ sanh nên truyền khi số lượng tiểu cầu đếm <50.000/mm3, trước khi tiến hành mổ lấy thai. Quản lý trường hợp có biến chứng HELLP nên “cá nhân hóa”, tùy thuộc vào: tuổi thai, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và tình trạng sức khỏe thai.
6.LƯU ĐỒ XỬ TRÍ:
Quản lý Tăng huyết áp thai kỳ
Bảng 1. Các xét nghiệm / thử nghiệm đánh giá trong tăng huyết áp thai kỳ
|
Xét nghiệm / thử nghiệm |
Đánh giá |
|
Dành cho thai phụ |
|
|
Huyết đồ bệnh lý |
Hct tăng có thể do co mạch nhiều hơn và giảm thể tích nội mạch |
|
Hct có thể có tán huyết |
|
|
Tiểu cầu |
Tiểu cầu giảm số lượng liên quan tình trạng xấu hơn |
|
Chức năng đông máu (PT, APTT) |
Rối loạn đông máu liên quan tình trạng xấu hơn |
|
Chức năng gan |
Rối loạn chức năng gan liên quan tình trạng xấu hơn |
|
Creatinin huyết thanh |
Rối loạn chức năng thận liên quan tình trạng xấu hơn |
|
Acid uric huyết thanh |
|
|
Đạm nước tiểu 24 giờ Tổng phân tích nước tiểu 13 thông số |
Đạm nước tiểu thời điểm Tỉ lệ protein/creatinin |
|
Soi đáy mắt, ECG |
Đánh giá ảnh hưởng tăng huyết áp với các cơ quan đích |
|
Dành cho thai nhi |
|
|
Siêu âm 2D Doppler velocimetry |
Tăng trưởng thai Tuần hoàn nhau thai Nước ối |
|
Non Stress test Biophysical profile |
Tình trạng sức khỏe thai Khi có nghi ngờ giảm tuần hoàn nhau thai |
Bảng 2. Thuốc hạ áp thường dùng trong khi có thai
|
Thuốc |
Cơ chế tác dụng |
Ảnh hưởng |
|
Thiazide |
Giảm thể tích huyết tương và cung lượng tim |
Giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu đến thận, gây tán huyết ở mẹ, giảm tiểu cầu ở sơ sinh. |
|
Methyldopa |
Ức chế thụ thể Alpha trung ương |
Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu đến thận không thay đổi; sốt, mẹ thờ ơ, viêm gan, thiếu máu tán huyết |
|
Hydralazine |
Giãn mạch ngoại vi trực tiếp |
Cung lượng tim tăng; lưu lượng máu đến thận không thay đổi hoặc tăng, mẹ đỏ bừng, đau đầu, nhịp tim nhanh, hội chứng giống lupus |
|
Propranolol |
Ức chế thụ thể Beta |
Giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu đến thận; tăng cơn co tử cung có thể làm giảm tưới máu nhau – thai, suy hô hấp sơ sinh |
|
Labetalol |
Ức chế thụ thể Alpha và Bêta |
Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu đến thận không thay đổi; mẹ run cơ, đỏ bừng, đau đầu, suy hô hấp sơ sinh; chống chỉ định ở sản phụ có hen suyễn và suy tim |
|
Nifedipine hay Nicardipine |
Ức chế kênh Calci |
Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu đến thận không thay đổi, hạ huyết áp tư thế bà mẹ, đau đầu, tác dụng ở sơ sinh chưa được ghi nhận đầy đủ |
PHỤ LỤC 1: HỘI CHỨNG HELLP
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HELLP
– Hemolysis – Tán huyết
+ Phết máu ngoại biên bất thường + Tăng Bilirubin >1.2mg/dl
– Elevated liver enzymes – Tăng men gan + SGOT >72 UI/l
+ LDH > 600 Ul/l
– Low Platelets – Tiểu cầu giảm: TC đếm < 100.000/mm3 Nếu có đủ 3 triệu chứng: Hội chứng HELLP điển hình Nếu có hai trong ba: Hội chứng HELLP không điển hình
2. Phân độ hội chứng HELLP cơ bản dựa trên mức tiểu cầu
– Class 1 – Tiểu cầu đếm <50.000/mm3
– Class 2 – Tiểu cầu đếm giữa 50.000 – <100.000/mm3
– Class 3 – Tiểu cầu đếm từ 100.000 – 150.000/mm3
3. Theo dõi
– Tiểu cầu đếm
– Lactate dehydrogenase
– Nguy cơ khi:Tiểu cầu <50.000, LDH ≥ 600 Ul/l
Hội chứng HELLP điển hình : nên chấm dứt thai kỳ trong 48 giờ
Hội chứng HELLP không điển hình: chấm dứt thai kỳ tùy thuộc tình trạng mẹ và thai
(Tài liệu tham khảo: Magann E.F., Martin J.N. – Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. Vol. 42 No. 3: 532-50)
PHỤ LỤC 2: Siêu âm Doppler để tiên lượng Tiền sản giật (%) (nguồn?)
|
Sen |
Spec |
PPV |
NPV |
|
|
RI> 0.57 |
64 |
84 |
70 |
80 |
|
RI> 95th centile |
24 |
95 |
20 |
96 |
|
PI> 95th centile |
38 |
91 |
19 |
96 |
|
Uni or bilateral notches |
26 |
94 |
21 |
95.6 |
|
RI> 0.55 bilateral notches |
37 |
89 |
18 |
95 |
|
PI> 95th centile bilateral notches |
83 |
86 |
4 |
99 |
PHỤ LỤC 3: MAGNESIUM SULFATE ĐIỀU TRỊ CO GIẬT TRONG SẢN GIẬT – NGỪA CO GIẬT TRONG TIỀN SảN giật
Trong những trường hợp Tiền sản giật nặng và Sản giật, Magnesium Sulfate sử dụng đường tĩnh mạch là thuốc điều trị co giật trong Sản giật và ngừa co giật trong Tiền sản giật có hiệu quả nhất hiện nay. Thuốc có thể cho đường tĩnh mạch bằng cách truyền liên tục hay tiêm bắp cách khoảng. Liều thuốc cho Tiền sản giật nặng và Sản giật giống nhau. Vì cơn giật thường xảy ra khi chuyển dạ và sanh, Magnesium Sulfate thường được sử dụng trong chuyển dạ và thường đến 24 giờ sau sanh. Magnesium Sulfate không phải để điều trị tăng huyết áp.
Dược động học và độc tính của Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate USP là MgSO47H2O và không phải MgSO4. Magnesium sử dụng đường tĩnh mạch được thải hầu hết qua thận, độc tính của Magnesium được tránh bằng cách đảm bảo lượng nước tiểu, phản xạ cơ nhị đầu và xương bánh chè, và không có suy hô hấp. Sản giật thường được phòng ngừa khi nồng độ Magnesium Sulfate được duy trì ở 4 -7 mEq/L (4,8-8,4mg/dL hay 2,0 -3,5 mmol/L).
Phản xạ xương bánh chè mất khi nồng độ huyết tương của Magnesium Sulfate đạt 10mEq/L (khoảng 12mg/dL), có thể do tác động giãn cơ dài. Dấu hiệu này báo hiệu ngộ độc Magnesium vì nếu tiếp tục tăng nữa sẽ bị suy hô hấp. Khi nồng độ trong huyết tương trên 10mEq/L, suy hô hấp xuất hiện, khi nồng độ 12mEq/L trở lên, liệt và ngưng hô hấp xảy ra.
Điều trị ngộ độc Magnesium với Calcium Gluconate, tiêm TM 1g và ngưng Magnesium Sulfate thường bảo tồn được chức năng hô hấp ở những trường hợp nhẹ và trung bình. Tuy nhiên, hiệu quả của Calcium Gluconate ngắn. Với suy hô hấp nặng và ngừng hô hấp, mở khí quản ngay lập tức và thông khí để cứu sống bệnh nhân. Tác động gây độc của Magnesium Sulfate trực tiếp trên cơ tim ít khi gặp. Dường như suy chức năng tim có liên quan với Magnesium là do ngưng hô hấp và thiếu oxy. Thông khí đầy đủ, hoạt động của tim bình thường ngay cả khi nồng độ Magnesium trong máu rất tăng.
Các tác dụng phụ thường gặp:
– Hạ huyết áp thứ phát do giảm kháng lực mạch máu
– Nóng phừng hay đỏ mặt
– Rối loạn thị giác
– Nóng rát tại chỗ tiêm
– Tức ngực
– Nghẹt mũi
– Điện tâm đồ thay đổi
– Trụy tuần hoàn
– Rối loạn dạ dày-ruột
– Bí tiểu
– Hoại tử mỡ tại chỗ tiêm
Chú ý: cần thận trọng khi dùng cùng với truyền dịch tĩnh mạch thuốc hạ huyết áp vì nguy cơ tiềm năng của phù phổi.
Tác động trên tử cung
Ion Magnesium ở nồng độ khá tăng sẽ cắt cơn co tử cung. Với các sử dụng như đã hướng dẫn và nồng độ huyết tương đạt được hiệu quả, không có bằng chứng cho thấy giảm hoạt động cơ tử cung ngoại trừ hoạt động cơ tử cung giảm nhẹ thoáng qua ngay sau khi tiêm tĩnh mạch liều đầu Magnesium Sulfate. Cơ chế của Magnesium có thể ức chế cơn co tử cung chưa được hiểu rõ, nhưng nói chung, tùy thuộc vào sự cạnh tranh của nó trên Calcium nội bào.
Cách dùng Magnesium Sulfate
Truyền tĩnh mạch liên tục:
– Liều đầu 2 – 4 g Magnesium Sulfate pha trong 100 ml dung dịch tiêm trong 15 đến 20 phút. Thường dùng 3g.
– Duy trì liều 1 g mỗi giờ truyền tĩnh mạch.
– Đo Magnesium máu mỗi 4 – 6 giờ (nếu được), tuy nhiên thường theo dõi với các dấu lâm sàng như: phản xạ gân xương, đếm nhịp hô hấp. Nồng độ 4-
7mEq/L (4,8 -8,4mg/dL) là lý tưởng.
– Magnesium Sulfate được ngưng sử dụng sau sanh 24-48 giờ
Tiêm bắp gián đoạn (khi không có điều kiện truyền tĩnh mạch):
– Cho 4 g Magnesium Sulfate USP tạo thành dung dịch 20% tiêm tĩnh mạch với tốc độ không quá 1 g mỗi phút.
– Tiếp theo ngay lập tức 10 g của dung dịch Magnesium Sulfate 50%, phân nửa được tiêm sâu vào N trên ngoài mông bằng kim dài 3 inch, 20 G. (Bổ sung 1ml lidocaine 2% để giảm đau). Nếu cơn giật kéo dài sau 15 phút, tiêm tăng lên 2g nữa đường tĩnh mạch dưới dạng dung dịch 20% với tốc độ không quá 1g/phút. Nếu người phụ nữ mập, có thể cho sử dụng đến 4g tiêm chậm.
– Mỗi 4 giờ sau tiêm 5g dưới dạng dung dịch 50% sâu vào N trên ngoài mông, cần đảm bảo:
+ Phản xạ xương bánh chè còn
+ + Nhịp thở > 12 lần /phút (ch ý khi < 16 lần / phút)
+ + Nước tiểu trong 4 giờ trên 100 mL
– Magnesium Sulfate ngưng sử dụng 24 giờ sau sanh
Tác động trên thai
Magnesium sử dụng đường tiêm truyền cho người mẹ sẽ qua nhau ngay tức thì và đạt được nồng độ bão hòa trong huyết tương thai và ít hơn trong nước ối. Sơ sinh có thể bị suy nhược chỉ khi có tình trạng tăng magnesium máu trầm trọng lúc sanh. Tác động của Magnesium Sulfate trên nhịp tim thai và dao động nội tại của nhịp tim thai vẫn còn bàn cãi. Hallack và cộng sự (1993), trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh truyền tĩnh mạch Magnesium sulfate và nước muối sinh lý, cho thấy Magnesium Sulfate có làm giảm không đáng kể dao dộng của nhịp tim thai.
PHỤ LỤC 4: THUỐC HẠ ÁP METHYLDOPA
1. Dược lực
Kích thích thụ thể alpha 2 trung ương, gây giảm hoạt động giao cảm ngoại biên
2. Dược động học
Hấp thu qua đường tiêu hóa 50%, bắt đầu tác dụng sau 45-60 phút, tác dụng tối đa trong 4-6 giờ, có thể kéo dài tới 24 giờ
Thải trừ qua thận chậm, thời gian bán hủy khoảng 2 giờ. Thuốc không gây ảnh hưởng lưu lượng máu qua thận
3. Chống chỉ định
– Viêm gan cấp, xơ gan hoạt động, suy gan
– Trạng thái trầm cảm rõ
– Thiếu máu tán huyết
4. Tác dụng phụ
– Giữ muối Natri gây phù
– Buồn ngủ
– Trầm cảm
– Khô miệng
– Hạ huyêt áp tư thế đứng
– Hội chứng giả Parkinson
– Hội chứng tương tự như lupus ban đỏ do bất thường miễn dịch
– Hậu sản có thể ảnh hưởng đến tiết sữa do tăng tiết prolactin
5. Thận trọng
– Ngừng thuốc đột ngột có thể gây ra hội chứng ngừng thuốc (HA tăng trở lại, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, đột tử). Do đó, cần phải giảm liều từ từ
– Tiền sử bệnh gan hoặc suy gan
6. Tương tác thuốc
IMAOs, lithium, các thuốc hạ áp khác, các thuốc gây buồn ngủ (antihistamine, chống động kinh, an thần)
7. Liều dùng
Thường dùng trong những trường hợp huyết áp đã tạm khống chế trước đó và
trong một số trường hợp điều trị ngoại trú
500mg – 2.000mg/ngày, chia thành 2-3 lần, bắt đầu tác dụng sau uống 45-90 phút, tác dụng tối đa trong 4-6 giờ
8. Theo dõi
– Theo dõi M, HA ở mẹ và tim thai nghe với Doppler 4 lần/ngày, đặc biệt trước khi uống thuốc
– Ngưng dùng khi có các dấu liên quan tác dụng phụ ảnh hưởng đến tưới máu thai
– Duy trì HA ở thai phụ trong khoảng 120/80mmHg – 140/90mmHg
– Khi có tăng men gan cần xem xét chọn lựa dùng hay giảm liều hay chuyển thuốc khác. Ngưng ngay khi nghi ngờ suy chức năng gan
Lưu ý: Có thể gây phản ứng kháng thể kháng nhân dương tính (10%). Có thể làm test Coombs trực tiếp (+) (25%). Khoảng 1% trong số này có thể bị thiếu máu tán huyết, cần ngưng thuốc và theo dõi trong 1-2 tuần. Trong trường hợp nặng, cần cho thêm corticosteroids. Khoảng 2% bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, đòi hỏi phải ngừng thuốc.
PHỤ LỤC 5: THUỐC HẠ ÁP-ỨC CHẾ KÊNH CALCI NICARDIPINE
1. Phân loại
Nicardipine là thuốc chẹn kênh calci, thuộc nhóm dihydropiridine thế hệ 2
2. Chỉ định
Hạ áp trong trường hợp tiền sản giật nặng hay tăng huyết áp thai kỳ nặng: Huyết áp tâm thu > 160mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg (nên xác định bằng cách đo 2 lần cách 15 phút).
3. Chống chỉ định
– Tiền sử mẫn cảm với Nicardipine
– Suy tim, shock tim
– Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim
– Hẹp động mạch chủ nặng
– Nhịp tim chậm, block nhĩ- thất, rối loạn chức năng nút xoang
4. Tác dụng phụ
– – Tim mạch:
+ Tụt huyết áp
+ Mạch nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực + Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
+ ECG bất thường: Block nhĩ-thất, đoạn ST chênh xuống, sóng T đảo ngược, nhịp xoang chậm, suy nút xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh thất
– Thần kinh:
+ Nhức đầu, chóng mặt, ù tai + Ngất
+ Ngủ gà hoặc mất ngủ + Dị cảm
+ Run, tăng vận động, rối loạn vận động
– Tiêu hóa:
+ Buồn nôn, nôn
+ Khó tiêu
+ Khô miệng
– Hô hấp:
+ Phù phổi cấp + Khó thở
– Khác:
+ Đỏ bừng mặt
+ Phù chân + Tiểu đêm
+ Phản ứng dị ứng nơi truyền tĩnh mạch (sưng đỏ đau ở vị trí tiêm) hoặc phản ứng dị ứng toàn thân
5. Thận trọng
– Bệnh mạch vành: tăng tần suất, thời gian, và độ trầm trọng cơn đau thắt ngực. Tránh dùng nicardipine trong vòng 01 tháng sau khi bị nhồi máu cơ tim
– Nhồi máu não hoặc xuất huyết não → Cần tránh làm hạ huyết áp
– Làm xấu đi tình trạng suy tim xung huyết, đặc biệt rối loạn chức năng tâm thất trái nặng
6. Liều dùng-Cách dùng
– Nicardipine phải được bảo quản ở T0 < 4000C, tốt nhất 15-250C
– Một ống 10mg/10 ml + 30 ml glucose 5% (tương đương 0,25mg/ml)
– Dung dịch pha loãng có thể ổn định ở nhiệt độ phòng được 24 giờ
– Bắt đầu 10ml/giờ (tương đương 2,5mg/ giờ)
– Tăng 5ml/giờ mỗi 10 phút (tương đương 1,25mg/giờ) cho đến khi đạt được
mức hạ áp mong muốn, thường trong khoảng 120/70 mmHg – 140/90 mmHg
Lưu ý: Tối đa tăng 10ml/giờ mỗi 5 phút, tương đương 2,5mg/giờ, nhưng cần thận trọng với liều này). Không được vượt quá 60ml/giờ (tương đương 15mg/giờ)
– Trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu, liều dùng sẽ được chỉnh sao cho huyết áp giảm không quá 25% giá trị ban đầu trong vòng 01 giờ sau tiêm truyền. Vì giảm huyết áp đột ngột → giảm tuần hoàn nhau – thai, gây nguy hiểm cho thai
– Duy trì: khi đạt được mức huyết áp mong muốn cho đến khi có các đánh giá cần thiết về tình trạng sản phụ và thai nhi
Nếu có dự tính tiếp tục kéo dài thai kỳ và chuyển sang hạ áp uống: Liều đầu Nicardipine hoặc Nifedipine uống nên cho khoảng 1 giờ trước khi ngưng truyền Nicardipine tĩnh mạch. Nếu bắt đầu bằng các thuốc hạ áp dạng uống khác nên cho
thuốc ngay khi ngưng truyền Nicardipine tĩnh mạch.
7. Theo dõi
– Giai đoạn tấn công:
+ Đo mạch, huyết áp, SpO2, đo ECG trước dùng thuốc.
+ Đo mạch, huyết áp, SpO2 liên tục trên monitor mỗi 15 phút và đánh giá tim thai, cơn gò tử cung với monitor đến khi huyết áp < 140/90mmHg hoặc huyết áp trung bình < 100mmHg.
– Giai đoạn duy trì và giảm liều:
+ Đo mạch, huyết áp, SpO2 và đánh giá tim thai, cơn gò tử cung với monitor mỗi 3 giờ trong 6-12giờ
– Giai đoạn sau khi chuyển sang thuốc hạ áp uống:
+ Đo mạch, huyết áp, SpO2 cùng tim thai, cơn gò tử cung với monitor mỗi 4 giờ
– Ngưng thuốc ngay và báo bác sĩ gấp khi:
+ Huyết áp < 90/60mmHg
+ Mạch > 120 lần/phút hoặc < 60 lần/phút.
+ Bệnh nhân khó thở hoặc đau ngực cần lưu ý nguy cơ phù phổi cấp, hoặc
nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực
– Trong lúc chờ đợi bác sĩ đến, thực hiện:
+ Cho sản phụ nằm nghiêng + thở Oxy 8 lít/phút + Nghe Tim thai và đếm trong 1 phút
8. Cơ chế tác dụng
– Nicardipine ngăn chặn ion calci vào tế bào cơ tim và cơ trơn (trên cơ trơn thành mạch nhiều hơn trên cơ tim) làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, giảm huyết áp
– Không làm ảnh hưởng đến hoạt động điện học của cơ tim
– Làm tăng nhịp tim là đáp ứng bình thường khi có hiện tượng giãn mạch máu và hạ huyết áp (Nhịp tim trung bình tăng 5-10 nhịp/phút khi so sánh với placebo)
– Tăng cung lượng tim do giảm hậu gánh và tăng tần số tim, tăng phân số tống máu
9. Chuyển hóa
– Chuyển hóa chủ yếu ở gan. Chú ý ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan (tiền sản giật-sản giật có ảnh hưởng chức năng gan). Ở những sản phụ có chức năng gan bị ảnh hưởng khi dùng phải hết sức thận trọng vì nồng độ Nicardipine sau khi dùng có thể đạt đến hơn gấp 4 lần và thời gian bán hủy có thể kéo dài đến 19 giờ sau đó
– 60% được đào thải qua nước tiểu và 35% được đào thải qua phân
– Làm tăng hoạt động bài tiết các chất điện giải ở thận bao gồm ion Na+. Tuy nhiên không gây ra hiện tượng giữ nước
10. Một số chú ý đặc biệt
– Giảm liều: trong trường hợp suy tim xung huyết, suy gan, giảm lưu lượng máu đến gan, suy thận, cần dùng liều thấp hơn, tốc độ chậm hơn.
– Quá liều:
+ Giãn mạch ngoại biên: biểu hiện giảm huyết áp và mạch nhanh phản xạ.
+ Nhịp tim chậm, hệ thống dẫn truyền tim chậm và suy tim sung huyết
– Xử trí: Khi có tác dụng ngoại ý, NGƯNG ngay thuốc đang dùng và mời Hội chẩn khoa (ban ngày) hay Trưởng tua trực và lập tức thực hiện:
+ Giữ đường truyền tĩnh mạch
+ Thở Oxy qua mask 8 l/phút
+ Nằm nghiêng hay tư thế Fowler + Đo ECG ngay
+ Theo dõi M, HA, SpO2 sản phụ với Monitor
+ Theo dõi tim thai với Monitor
– Các tình huống có thể gặp được ghi nhận:
+ Tụt huyết áp: truyền hay tiêm TM Dopamine hoặc Dobutamin, Calciclorid, Isoproterenol, Metaraminol, hoặc Adrenalin.
+ Cần theo dõi cẩn thận huyết áp, đặc biệt khi khởi đầu điều trị hay khi chỉnh liều.
+ Nhịp tim chậm, block A-V độ 2, 3: tiêm tĩnh mạch Atropine, Isoproterenol, Noradrenalin, hoặc Calci Cloride, hay dùng máy tạo nhịp điện tử.
+ Nhịp tim nhanh, rung, cuồng động nhĩ, hội chứng Wolff-Parkinson- White, điều trị:
❖ Shock điện tim
❖ Lidocain
❖ Procainamid
PHỤ LỤC 6: THUỐC HẠ ÁP LABETALOL (TRANDATE) 200MG
1. Dược lực
– Chẹn adrenergic p và a_1: Chẹn thụ thể adrenegic alpha 1 làm giãn cơ trơn động mạch, đặc biệt ở tư thế đứng; chẹn thụ thể beta, gây hạ áp mà không làm tăng nhịp tim.
– Tỷ lệ chẹn alpha:beta ở viên uống là 1:3 (FDA)
2. Dược động học
– Nồng độ tối đa 2-4 giờ sau uống, kéo dài tác dụng ít nhất 8 giờ sau khi uống
– Chuyển hóa ở gan, thải trừ qua thận.
– Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ. Thuốc được bài tiết vào sữa mẹ với số lượng nhỏ. Các tác dụng phụ cho trẻ bú mẹ chưa ghi nhận
3. Chống chỉ định
– Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
– Suy tim nặng
– Nhịp chậm < 50lần/phút, hội chứng suy nút xoang, block nhĩ -thất (nhất là độ II-III)
– Shock tim
– Bệnh khác kết hợp với hạ huyết áp nặng, kéo dài
– Suy gan, bệnh não do gan
– Người có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
4. Tác dụng phụ
– Thường gặp
+ Hạ huyết áp thế đứng (2%), phù + Hoa mắt, mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu + Giảm khả năng tình dục
+ Buồn nôn, khó chịu ở dạ dày, vị giác khác thường + Dị cảm
+ Khó thở, ngạt mũi + Ít gặp + Ngủ lơ mơ + Ban
+ Tiêu chảy, nôn + Thị giác không bình thường
– Một số nghiên cứu ghi nhận có thể có liên quan với thai nhẹ cân
5. Thận trọng
– Suy chức năng gan: thường tự hồi phục. Cần kiểm tra chức năng gan trước khi dùng và ngay khi có các dấu hiệu suy gan (ngứa, vàng da, tiểu sậm màu, hội chứng giống cúm, đau bụng V trên phải). Nếu có bằng chứng tổn thương tế bào gan hoặc vàng da, ngừng sử dụng Labetalol và không được dùng trở lại (hoại tử tế bào gan nặng có thể xảy ra)
– Tiền sử thiếu máu cơ tim
– Co thắt phế quản không do dị ứng (Viêm phế quản mạn, khí phế thũng)
– Đái tháo đường, hạ đường huyết: chẹn beta che giấu các triệu chứng của hạ đường huyết, cần điểu chỉnh liều thuốc hạ đường huyết khi phối hợp.
– Phân loại trong thai kỳ: C
6. Tương tác thuốc
– Các thuốc hạ áp khác (đặc biệt chẹn Canxi)
– Cimetidine làm tăng sinh khả dụng của Labetalol.
– Giảm tác dụng các thuốc dãn phế quản
– Chống trầm cảm 3 vòng: tăng tỷ lệ run
7. Liều dùng
– Thường dùng trong những trường hợp duy trì huyết áp đã tạm khống chế trước đó và trong một số trường hợp điều trị ngoại trú.
– Bắt đầu: uống, 100mg, 2 lần/ngày, hiệu chỉnh liều với lượng tăng thêm
100mg, 2 lần/ngày, cứ 2 hoặc 3 ngày hiệu chỉnh một lần cho tới khi đạt hiệu quả mong muốn.
– Duy trì: uống, 200mg đến 400mg, 2 lần/ngày.
– Ghi chú: Có thể chia thành 3 lần uống trong ngày khi có tác dụng phụ như buồn nôn hoặc chóng mặt. Trong tăng huyết áp nặng, có thể cần dùng liều 1200mg đến 2400mg một ngày, chia 2 hoặc 3 lần uống
8. Theo dõi
– Theo dõi M, HA ở mẹ và tim thai nghe với Doppler 4-6 lần/ngày, đặc biệt trước khi uống thuốc.
– Ngưng dùng khi có các dấu liên quan tác dụng phụ ảnh hưởng đến tưới máu thai.
– Duy trì HA ở thai phụ trong khoảng 120/80mmHg – 140/90mmHg.
– Khi có tăng men gan cần xem xét chọn lựa dùng hay giảm liều hay chuyển thuốc khác. Ngưng ngay khi nghi ngờ suy chức năng gan
9. Quá liều
– Nhịp chậm: dùng Atropin hay Epinephrine
– Suy tim: trợ tim và lợi tiểu
– Hạ huyết áp: vận mạch với Norepinephrine.
– Co thắt phế quản: kích thích beta 2
– Co giật: Diazepam
– Hạ áp và nhịp tim chậm do quá liều chẹn beta: dùng Glucagon 5-10mg bolus TM, sau đó truyền 5mg/giờ).
– Lọc máu ngoài thận loại bỏ Labetalol không đáng kể (<1%)
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Beckmann’s. Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 6th edition, chapter 16, , page 175 -179
2. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009), trang 112 – 114
3. Magann E.F., Martin J.N. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, philadelphia, 1999. Vol. 42 No. 3: 532-50
4. Williams Obstetrics, 22nd edition, chapter 34, Hypertensive Disorders In Pregnancy, page 761 – 808
5. Hypertension in pregnancy, ACOG 2013
Sản phụ