CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
BS.CKI.Dương Kim Hương Khoa Nội Tổng hợp
1. ĐẠI CƯƠNG CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
Cơn bão giáp trạng là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng gợi ý và phải điều trị ngay trước khi có kết quả cận lâm sàng
2. YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
Bệnh nhân cường giáp có thể đưa đến cơn bảo giáp trạng
– Cường giáp chưa được chẩn đoán hoặc điều trị không đầy đủ và bệnh nhân bị một stress nặng: nhiễm trùng, rối loạn tiêu hóa, xúc động mạnh, sờ nắn tuyến giáp nhiều, thai độc, sanh nở, tai biến mạch máu não, nhồi máu phổi, phẫu thuật, chấn thương
– Bệnh nhân vừa bị đái tháo đường vừa bị cường giáp: yếu tố thuận lợi có thể là nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu hoặc hạ đường huyết
– Tăng hormone máu trên một số bệnh nhân nhạy cảm như ngưng thuốc kháng giáp sớm, dùng I 131, dùng thuốc cản quang có Iod, hormone giáp trên bệnh nhân có bướu giáp
– Bệnh nhân sau mổ (do stress mổ và mô tuyến gáip bị dập nát)
Tình huống lâm sàng có thể tạo thuận lợi cho cơn bảo giáp xảy ra
– Nhiễm trùng (viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm màng nảo, nhiễm trùng huyết)
– Phẫu thuật
– Nhiễm ceton acid
– Thuyên tắc phổi
– Tai biến mạch máu não
– Dùng iodin(thuốc cản quang, uống iod)
– Hạ đường huyết
– Sinh nở
– Chấn thương (sờ nắn tuyến giáp nhiều và mạnh)
– Điều trị bằng I131
– Ngưng Thiourea khi bệnh nhân chưa ổn
3. CHẨN ĐOÁN CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
3.1. Lâm sàng:
Các triệu chứng sớm của cơn bão giáp gồm sốt, tim đập nhanh, rối loạn cảm xúc, tăng hoạt tính hệ thần kinh trung ương. Nếu không điều trị có thể đưa đến suy tim phù phổi cấp, trụy tim mạch, hôn mê, tử vong trong vòng 72 giờ. Các triệu chứng thường gặp của cơn bão giáp:
– Sốt:luôn hiện diện 37,8 độ-41 độ C, đổ mồ hôi nhiều đưa đến mất nước
– Thần kinh: (90%) lo lắng, kích động, lú lẩn mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê
– Tim mạch (50%)
Tim đập nhanh 120-200 lần/phút,
Loạn nhịp tim: rung nhĩ, ngoại tâm thu thất,
Suy tim ứ huyết (nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi) bệnh nhân có thể chết trong bệnh cảnh suy tim ứ huyết, phù phổi cấp, trụy tim mạch
Huyết áp thường không đổi, nếu tụt thì dự hậu xấu
– Tiêu hóa: có thể buồn ói, ói, đau bụng, tiêu chảy, gan lớn, đôi khi vàng da (dự hậu xấu)
– Nhược cơ: chủ yếu cơ gốc thân mình, trường hợp nặng nhược cơ đầu chi, cơ thân mình, cơ mặt
– Triệu chứng khác: da mịn ấn, đổ mồ hôi, ánh mắt sắc, co kéo cơ nâng mi trên, tuyến giáp lớn có thể có âm thổi
Có thể gặp: bệnh nhân vô cảm, bệnh nhân yếu liệt, hôn mê, nhiệt độ cơ thể chỉ hơi tăng (gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bướu giáp đa nhân hóa độc), hoặc nổi bật là rung nhĩ, suy tim
3.2.Cân lâm sàng:
– Các xét nghiệm chứng tỏ cường giáp:
T4, FT4 tăng
T3 bình thường hoặc giảm TSH giảm
– Chức năng gan Bilirubin/huyết thanh tăng,
AST, ALT tăng
Thời gian prothrombin kéo dài
Đường máu tăng hoặc giảm (giảm là dự hậu xấu có thể có suy gan)
Nếu tăng Canci máu, tăng Kali máu, giảm Natri máu nên nghi ngờ có suy tuyến thượng thận kết hợp nên xét nghiện Cortisol/máu, ACTH
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng:
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Burch và Wartofsky 1993
|
Triệu chứng |
Điểm |
|
Rối loạn điều hoà nhiệt độ |
|
|
Nhiệt độ: |
|
|
99-99.9 độ F (37,2-37,7 độ C) |
5 |
|
100-100.9 độ F (37,7-38,2 độ C) |
10 |
|
101-101.9 độ F (38,3-38,8 độ c) |
15 |
|
102-102.9 độ F (38,9-39,4 độ c) |
20 |
|
103-103.9 độ F (39,5-39,9 độ c) |
25 |
|
≥ 104 độ F (> 40 độ C) |
30 |
|
Ảnh hưởng thần kinh trung ương: |
|
|
Không có |
0 |
|
Kích động |
10 |
|
Nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ |
20 |
|
Co giật hoặc hôn mê |
30 |
|
Rối loạn dạ dày-ruột-gan: |
|
|
Không có |
0 |
|
Tiêu chảy, ói,buồn ói, đau bụng |
10 |
|
Vàng da không tìm được nguyên nhân |
20 |
|
Rối loạn tim mạch: |
|
|
Tim đập nhanh: |
|
|
90-109 nhip/phút |
5 |
|
110-119 |
10 |
|
120-129 |
15 |
|
130-139 |
20 |
|
≥ 140 |
25 |
|
Suy tim sung huyết: |
|
|
Không có |
0 |
|
Nhẹ (phù) |
5 |
|
Trung bình (ran nổ ở 2 đáy phổi) |
10 |
|
Nặng (phù phổi) |
15 |
|
Rung nhĩ: |
|
|
Không có |
0 |
|
Có |
10 |
|
Bệnh sử có yếu tố thuận lợi (mổ, nhiễm trùng, khác): |
|
|
Không có |
0 |
|
Có |
10 |
– Khi không thể biết triệu chứng của bệnh đi kèm hoặc của cơn bão giáp, sẽ cho điểm cao nhất thuận lợi cho cơn bão giáp.
– Kết quả dựa trên toàn bộ, khả năng bị cơn bão giáp như sau:
< 25 điểm: ít có khả năng cơn bão giáp Từ 25- 44 điểm: nhiều khả năng cơn bão giáp > 45 điểm: rất nhiều khả năng cơn bão giáp
4. ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
4.1 Nguyên tắc điều trị:bao gồm:
– Phục hồi và duy trì sinh hiệu
– Ức chế sự tổng hợp và phóng thích hormon tuyến giáp
– Tìm và điều trị yếu tố thựân lợi
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Phục hồi và duy trì sinh hiệu
– Truyền dịch: dung dịch mặn ngọt đẳng trương, sửa các rối loạn điện giải
– Sinh tố nhóm B
– Hạ nhiệt: sử dụng Acetaminophen, nằm phòng lạnh, đắp khăn lạnh, lau mát, nếu không giảm sốt có thể dùng Chlorpromazin 25-50 mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ
– Điều trị suy tim: Digoxin, lợi tiểu
– Điều trị loạn nhịp
– Thở oxy ẩm
– An thần: chỉ sử dụng khi thật cần thiết
4.2.2. Ức chế sự tổng hợp và phóng thích hormon Kháng giáp tổng hợp: uống hoặc qua sonde mũi dạ dày:
– PTU: liều khởi đầu:
300-400mg, sau đó: 200 mg mỗi 4 giờ trong ngày đầu
Hoặc 100 mg mỗi 2 giờ trong ngày đầu và sau đó 300 – 600 mg/ngày trong 3-6 tuần cho đến khi kiểm soát được hội chứng cường giáp (thuốc ức chế sự tổng hợp hormone tuyến giáp và ngăn chặn sự chuyển hóa T4 thành T3 ở ngoại vi)
– Methimazol: liều đầu 30-40 mg sau đó 20-30 mg mỗi 8 giờ trong ngày đầu và sau đó 30-60 mg/ngày trong những ngày sau
Dung dịch Iod (ngăn chặn sụ phóng thích hormone tuyến giáp ra khỏi tuyến giáp):
Chỉ sử dụng 1-2 giờ sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp
– NaI:1gram tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 08-12 giờ hoặc 0,25mg tĩnh mạch mỗi 06 giờ
– Ipodate hoặc Iopanoic acid 0,5 mg uống mỗi 12 giờ
– Dung dịch Iod bảo hòa(SSKI) 6-8 giọt mỗi 6 giờ
Bệnh nhân dị ứng với Iod có thể dung Lithium 300 mg 3-4 lần mỗi ngày, theo dõi nồng đọ Lithium trong huyết tương vào khoảng 1-1,2 mEq/ lít
Coticoide: (ngăn chặn sự phóng thích hormone tuyến giáp ra khỏi tuyến giáp, ngăn chặn sự tổng hợp T4 thành T3 ở ngoại vi, bổ sung hormone tuyến thượng thận)
– Dexamethason: 2mg /6 giờ uống hay tiêm tĩnh mạch
– Hydrocortison: 50-100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ Ức chế giao cảm: ngăn chuyển T4 thành T3
– Propranolol:
Uống 40-80 mg/4-6 giờ
Tiêm tĩnh mạch chậm liều tối đa 0,15 mg/kg có thể lập lại sau 4 giờ, tác dụng của thuốc sau 1 giờ (chú ý các tác dụng phụ của thuốc)
– Esmolol: tác dụng nhanh có thể thay thế propranolol
– Reserpin:giảm dự trữ Catecholamin
Liều đầu: 1-5 mg tiêm bắp, liều tiếp theo: 1-2,5 mg mỗi 4-6 giờ, triệu chứng cải thiện sau 4-8 giờ, tác dụng phụ: trầm cảm, đau bụng, tiêu chảy
4.2.3. Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi
– Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
– Insulin nếu có đái tháo đường Diễn tiến
– Điều trị tấn công: PTU, dung dịch Iod, dexamethason: nồng độ T3 về bình thường sau 24-48 giờ, khi lâm sàng giảm có thể giảm dần liều dexamethason và dung dịch Iod
– PTU tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình thường rồi ngưng Iod
– Điều trị lâu dài có thể dùng I 131
– Cơn bão giáp có thể kéo dài 1-8 ngày, trung bình 3 ngày. Nếu điều trị kinh điển không đem lại kết quả phải lọc màng bụng, lọc máu để lấy bớt hormon
5. DỰ PHÒNG – TIÊN LƯỢNG CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
5.1. Dự phòng:
Tất cả các trường hợp cường giáp phải được chẩn đoán và điều trị đúng, đặc biệt các trường hợp phẫu thuật tuyến giáp các bệnh nhân cường giáp phải được điều trị nội khoa đến bình giáp
Điều trị các yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp trên bệnh nhân cường giáp
5.2. Tiên lượng:
Cơn bão giáp trạng là một cấp cứu nội tiết, tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời và đúng phác đồ, thậm chí phải điều trị ngay khi lâm sàng nghi ngờ (không chờ kết quả cận lâm sàng)
TÓM TẮT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP
|
Mục tiêu |
Phương pháp |
|
Hormon tuyến giáp |
Ức chế sự tổng hợp hormon: kháng giáp tổng hợp Propylthiouracil Methimazol Ngưng sự phóng thích các hormon tuyến giáp Dung dịch iod vô cơ Lithium carbonat |
|
Ảnh hưởng toàn thân của hormon |
Chẹn beta (Propranolol, Esmolol) Lọc máu, lọc màng bụng |
|
Các yếu tố nguy cơ |
Tùy bệnh cảnh và triệu chứng Kháng sinh nếu có nhiễm trùng Kháng đông và oxy nếu có huyết tắc hoặc thuyên tắc phổi Insulin và dịch truyền nếu có nhiễm ceton acid |
|
Các triệu chứng mất bù hệ thống |
Bù dịch có glucoz hoặc dextroz để bồi hoàn thể và bồi hoàn trữ lượng glucoz trong gan Thuốc vận mạch khi cần Hỗ trợ huyết động Điều trị glucocorticoid nếu nghi ngờ có suy thượng thận |
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN CHỮA BỆNH ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG