GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT
BS.Nguyễn Thanh Lương
BS.Hồ Anh Hùng
1. ĐẠI CƯƠNG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT
KHÁI NIỆM VỀ GÂY TÊ TỦY SỐNG
Gây tê tủy sống (TTS) còn gọi là gây tê dưới màng cứng hay tê dưới màng nhện, là một phương pháp gây tê vùng, thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang dưới màng nhện, thuốc tê sẽ hòa chung vào dịch não tủy và sẽ tác dụng vào các rễ thần kinh gây nên:
• Mất cảm giác
• Liệt vận động .
Đây là một phương pháp vô cảm trong chuyên ngành gây mê hồi sức nên chỉ những người có kinh nghiệm và nắm vững những nguyên tắc mới nên thực hiện.
2. CHỈ ĐỊNH TÊ TỦY SỐNG
TTS để mổ cho tất cả các cơ quan từ vùng rốn trở xuống là an toàn (vùng này bị chi phối bởi thần kinh dưới D4)
– Phẫu thuật vùng bụng chậu: viêm ruột thừa, thóat vị bẹn, u đại tràng, các phẫu thuật vùng tiểu khung, hậu môn trực tràng
– Phẫu thuật sản phụ khoa: mổ lấy thai, cắt tử cung, buồng trứng, các thủ thuật phụ khoa, tầng sinh môn…
– Phẫu thuật tiết niệu: hầu hết các phẫu thuật đường niệu
– Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: vùng khung chậu và chi dưới
– Phẫu thuật trên những bệnh nhân có chức năng gan, thận suy yếu, bệnh nhân có bệnh lý hô hấp, hen phế quản, khí phế thủng, lao, bệnh nhân có bệnh lý tiểu đường.
TTS điều trị đau do ung thư các cơ quan vùng bụng dưới, chi dưới.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TÊ TỦY SỐNG:
Những bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:
– Bệnh nhân không đồng ý gây tê vùng
– Tăng áp lực nội sọ
– Nhiễm trùng vùng lưng nơi chọc dò
– Rối loạn động máu hay đang dùng thuốc chống đông (Aspirine, Heparine.)
– Dị tật bất thường cột sống: gù, vẹo, chấn thương có mổ bản sống
– Sốc giảm thể tích tuần hoàn chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp.
– Suy tim nặng, bệnh lý van tim ảnh hưởng lên chức năng tâm thất trái (hở van động mạch chủ, hở hẹp van hai lá)
– Dị ứng với các thuốc tê
– Người làm thiếu kinh nghiệm, thiếu phương tiện và thuốc men hồi sức
4. GIẢI PHẨU SINH LÝ LIÊN QUAN TÊ TỦY SỐNG
Khi chọc tê tủy sống mũi kim sẽ lần lượt đi qua các thành phần sau:
– Da, mô mỡ dưới da
– Các lớp dây chằng: trên gai – liên gai – dây chằng vàng
– Màng cứng – màng nhện
– Khoang dưới màng nhện.
4.1. Cột sống:
Gồm 7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt lưng, 5 đốt cùng dính nhau vào xương cụt.
Cột sống có 4 đoạn cong sinh lý: 2 đoạn cong ra trước là đoạn cổ và đoạn thắt
lưng; 2 đoạn cong ra sau là đoạn ngực và xương cùng.
4.2. Màng não: từ ngoài vào trong gồm:
– Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Ống tủy là một ống hình chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm và kết thúc ở đốt cùng 2-3
– Màng nhện là một màng cực mỏng lợp phủ lên thành hộp sọ và ống tủy sống. Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc, vậy giữa hai màng này có một khoang (khoang này là khoang ảo)
– Màng nuôi là lớp màng trong cùng nằm sát tổ chức thần kinh.
– Dịch não tủy được chứa giữa màng nhện và màng nuôi (khoang dưới nhện)
– Màng nhện bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
4.3. Tủy sống:
– Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm tới L3 ở tuổi sơ sinh và L2 ở trẻ em và người lớn.
– Tủy sống tạo ra 30 đôi rễ thần kinh: gồm 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng và 5 đôi cùng cụt.
4.4. Dịch não tủy: được chứa trong các não thất và khoang dưới nhện cột sống
4.5. Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống:
|
Rễ thần kinh |
Cơ quan chi phối |
|
D1 – D3 |
: Đầu cổ, tuyến nước bọt |
|
D1 – D6 |
: Chi trên |
|
D4 – D6 |
: Thực quản |
|
D7 – D 9 |
: Dạ dày, gan , túi mật, tụy |
|
D1 – D12 |
: Ngực |
|
D4 – L2 |
: Bụng |
|
D11 – L2 |
: Chi dưới |
|
D 9 – D11 |
: Ruột thừa, ruột non, ruột già |
|
D10 – L1 |
: Thượng thận |
|
D12 – L2 |
: Trực tràng, tử cung, bàng quang |
|
L1 – L2 |
: Niệu quản |
Sự liên quan giữa mức tê và thể tích thuốc tê bơm vào tủy sống:
| Block height –
Heavy Bupivacain 0.5% |
Volume of Solution |
| D6 – D10 | : 2.5 – 3ml |
| D11 – L1 | : 2.5ml |
| L2 – L5 | : 2ml |
| S1 – S5 | : 1.0 – 1.5 ml (sitting position) |
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
5.1. Các thông tin cần thiết trước khi TTS:
a. Đông máu:
– Các bệnh lý gây rối loạn đông máu.
– Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng đông
b. Các bệnh lý về thần kinh, cột sống:
– Bệnh lý cứng cột sống
– Viêm đa rễ thần kinh
c. Viêm da vùng tê, vùng lưng cột sống:
– Nhiễm trùng vùng lưng
d. Bệnh lý tim mạch:
– Suy tim, bệnh lý van tim
– Giảm thể tích tuần hoàn
5.2. Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:
5.2.1. Bệnh nhân:
– Giải thích rõ cho bệnh nhân an tâm để có sự hợp tác tốt với bác sỹ.
– Truyền dịch trước khi gây tê 10 – 15ml/kg (lượng dịch bù tương đối cho sự giãn mạch sau tê tủy sống)
– Tư thế bệnh nhân: ngồi lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay bắt chéo ra trước, hai chân để thẳng trên bàn mổ hoặc tư thế nằm nghiêng, co lưng tôm (hai đầu gối ôm sát lên ngực, đầu cúi)
– Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 , điện tim bằng Monitoring
5.2.2. Dụng cụ và thuốc men:
– Bàn mổ dễ điều chỉnh tư thế bệnh nhân
– Người gây tê phải: rửa tay vô trùng, mang áo mổ, găng, nón, mask vô trùng như một cuộc mổ
– Khay dụng cụ gồm: săng lỗ, kim tê tủy sống 25-27G, ống chích 5 hoặc 10cc, gạc, cồn, tất cả đều phải tuân thủ nguyên tắc vô trùng
– Thuốc tê: Bupivacaine 0.5% (thường dùng ưu trọng (Heavy) hơn đẳng trọng). Lidocaien 2% (dùng gây tê dưới da)
– Thuốc giảm đau: nhóm Morphine (Morphine, Fentanyl, Dolargan)
– Thuốc hồi sức: Ephedrine, Atropine, Adrenaline
– Dịch truyền: Dịch tinh thể, dịch keo.
– Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, thuốc men gây mê, máy thở (chuẩn bị sẵn sàng)
5.3. Kỹ thuật chọc tê tủy sống:
– Bệnh nhân ngồi hoặc nằm cong lưng tôm, sát trùng vùng chọc kim bằng cồn 700
– Mốc chọc kim tốt nhất là giữa L2-3 hoặc L3-4 vì tủy sống tận cùng ở L1 L2 nên chọc dưới L2 sẽ tránh được tai biến chọc vào tủy sống. Sau khi chọc kim vào khoang dưới nhện dịch não tủy sẽ chảy ra, bơm thuốc tê vào.
6. CÁC TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ:
6.1. Hạ huyết áp:
Là tai biến thường gặp sau gây tê tủy sống (sau khi bơm thuốc tê khoản 5-20 phút). Do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch vùng chi phối, giữ máu ở ngoại biên dẫn đến thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim.
Đề phòng tụt huyết áp bằng các biện pháp:
– Không để bệnh nhân thỏng hai chân xuống khi gây tê ở tư thế ngồi
– Truyền dịch tinh thể trước để bù lượng dịch thiếu tương đối (thường truyền trước khi gây tê 500 – 1000ml)
– Dùng co mạch: Ephedrine
– Nếu tụt huyết áp nặng, bù thể tích tuần hoàn theo CVP, dùng co mạch và trợ tim, bù dịch mà huyết áp vẫn thấp thì dùng Adrenalin.
6.2. Nhức đầu:
– Do dịch thóat ra khoang ngoài màng cứng theo lỗ chọc kim
Xử trí: giảm đau Paracetamol, nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch. Khi các biện pháp trên không hiệu quả thì chích vào khoang ngoài màng cứng 5-10ml máu tự thân.
6.3. Đau lưng:
– Ngày nay dùng kim 25-27G nên biến chứng này ít gặp.
Xử trí: giảm đau bằng Paracetamol
6.4. Mức tê cao:
Khi mức tê lên trên D4 có thể ức chế các rễ thần kinh , chi phối các cơ lồng ngực, kết hợp tình trạng cường phó giao cảm gây nên trình trạng giảm hô hấp, khó thở, chậm nhịp tim và hạ huyết áp.
Xử trí: nhịp tim chậm: Atropine 0,5mg tim tĩnh mạch, thở ôxy.
6.5. Nôn ói:
Khi tê tủy sống cao, tụt huyết áp gây thiếu dưỡng khí não.
Xử trí: nâng huyết áp bằng truyền dịch và thuốc vận mạch, thở ôxy. Chống nôn bằng Primperan.
6.6. Nhiễm trùng:
Nhiễm trùng tại chỗ hoặc nhiễm trùng màng não. (Phòng bằng cách tuân thủ nguyên tắc vô trùng tuyệt đối).
GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT