HEN PHẾ QUẢN
BS Lê Thị Minh Trang –
BS CKI Hồ Đặng Nghĩa
1. Định nghĩa hen phế quản
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
2. Phân loại hen
|
Bậc hen |
Triệu chứng ban ngày |
Triệu chứng ban đêm |
Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động |
PEF, FEV1 |
Dao động PEF |
|
Bậc 1 (Nhẹ, cách quãng) |
< 1 lần/tuần |
≤ 2 lần/ tháng |
Không giới hạn hoạt động thể lực |
> 80% |
< 20% |
|
Bậc 2 (Nhẹ, dai dẳng) |
> 1 lần/tuần < 1 lần/ngày |
> 2 lần/ tháng |
Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực |
> 80% |
20% -30% |
|
Bậc 3 Vừa, dai dẳng |
Hàng ngày |
> 1 lần/ tuần |
ảnh hưởng hoạt động thể lực |
60 -80% |
> 30% |
|
Bậc 4 Nặng |
Thường xuyên, liên tục |
Thường có |
Giới hạn hoạt động thể lực |
< 60% |
> 30% |
Bảng 1. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ
|
Đặc điểm |
Đã được kiểm soát |
Kiểm soát một phần |
Chưa được kiểm soát |
|
1. Triệu chứng ban ngày |
Không (hoặc ≤ 2 lần/ tuần) |
>2 lần/tuần |
≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào |
|
2. Triệu chứng thức giấc ban đêm |
Không |
Có |
|
|
3. Hạn chế hoạt động |
Không |
Có |
|
|
4. Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn điều trị cấp cứu |
Không (hoặc ≤ 2 lần / tuần) |
> 2 lần/tuần |
|
|
5. Chức năng hô hấp (PEF hoặc FEV:) |
Bình thường |
< 80% số dự đoán hoặc nếu biết trước |
|
|
6. Cơn kịch phát cấp |
Không |
> 1 lần/năm |
1 lần trong bất kỳ tuần nào |
Bảng 2. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát
3. Chẩn đoán xác định hen phế quản
Triệu chứng điển hình
– Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v…
– Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân người bệnh và người xung quanh có thể nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó.
– Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5 – 15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính.
Khám thực thể: Nghe phổi có ran rít, ran ngáy. Trường hợp nặng có các dấu hiệu suy hô hấp (xem phần đánh giá mức độ cơn hen). Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen.
Đo chức năng hô hấp: Sau khi test dón phế quản
– PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20%
– PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%
– FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml
4. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản
– Tắc nghẽn đường hô hấp trên
– Tắc nghẽn khí phế quản, hen tim
– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
– Các bệnh lý phếquản, phổi khác
5. Mục tiêu kiểm soát hen phế quản
– Không triệu chứng hen( hoặc ít nhất)
– Không thức giấc do hen
– Không phải dung thuốc cắt hơn( hoặc dùng ít nhất)
– Không hạn chế hoạt động thể lực
– Chức năng phổi ( PEF, FEV1) trở lại bình thường
6. Điều trị hen
Bảng 3. Các thuốc giãn phế quản và corticoid
|
Thuốc |
Dạng hít (pg) |
Dung dịch khí dung (mg/ml) |
Uống (mg) |
ống tiêm (mg) |
Thời gian tác dụng (giờ) |
|
Cường β2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA) |
|||||
|
Fenoterol |
100 – 200 (MDI) |
1 |
0.05% (sirô) |
4 – 6 |
|
|
Salbutamol |
100, 200 (MDI) |
0,5% |
2,4 (viên) 60/150ml sirô |
0,5 |
4 – 6 |
|
Terbutalin |
400 – 500 (DPI) |
2,5; 5 |
2,5; 5 (viên) |
0,5 |
4 – 6 |
|
Cường β2 tác dụng chậm và kéo dài(LABA) |
|||||
|
Formoterol |
4,5 – 12 (MDI, DPI) |
> 12 |
|||
|
Salmeterol |
25 – 50 (MDI, DPI) |
> 12 |
|||
|
Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh |
|||||
|
Ipratropium bromid |
20, 40 (MDI) |
0,25 – 0,5 |
6 – 8 |
||
|
Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài |
|||||
|
Tiotropium |
18 (DPI) |
> 24 |
|||
|
Kết hợp Cường β2 với kháng phó giao cảm dạng hít |
|||||
|
Fenoterol/ Ipratropium |
50/20 (MDI) |
0,5/0,25 |
6 – 8 |
||
|
Salbutamol/ Ipratropium |
100/20 (MDI) |
2,5 / 0,5 |
6 – 8 |
||
|
Methylxanthin |
|||||
|
Aminophylin |
200 – 300 (viên) |
240 mg |
Thay đổi, có thể đến 24 |
||
|
Theophylin (phóng thích chậm) |
100 – 600 (viên) |
> 12 |
|||
|
Glucocorticosteroids dạng hít (ICS) |
|||||
|
Beclomethason |
100, 250, 400 (MDI) |
||||
|
Budesonid |
0,5 |
||||
|
Fluticason |
50,500 (MDI) |
||||
|
Triamcinolon |
40 |
40 |
|||
|
Kết hợp Cường β2 tác dụng kéo dài với corticosteroid dạng hít (LABA+ICS) |
|||||
|
Formoterol/ Budesonid |
4,5/ 80, 160 (DPI) |
||||
|
Salmeterol/ Fluticason |
50/100, 250,500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) |
||||
|
Corticosteroid toàn thân |
|||||
|
Prednisolon Methyl -prednisolon |
5 – 20 (viên) 4, 8, 16 (viên) |
40 |
|||
Các thuốc khác
– Kháng leucotriene: montelukast, singulair
– Cromones
– Kháng IgE
Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc nặng nhẹ: (đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn)
* ICS – glucocorticosteroid hít; ** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp
7. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen kịch phát và tiêu chuẩn nhập viện:
Bảng 4. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen
|
Thông số |
Nhẹ |
Trung bình |
Nặng |
Nguy kịch |
|
Khó thở |
Khi đi bộ |
Khi nói chuyện ăn khó |
Khi nghỉ |
Thở ngáp |
|
Tư thế |
Có thê nằm được |
Thích ngồi hơn |
Ngồi cúi người ra trước |
|
|
Khả năng nói chuyện |
Nói được cả câu |
Chỉ nói được cụm từ |
Chỉ nói được từng từ |
Không nói được |
|
Mức độ tỉnh táo |
Có thê kích thích |
Thường kích thích, vật vã |
Kích thích, vật vã |
Lơ mơ hoặc lú lẫn |
|
Nhịp thở |
Tăng |
Tăng |
Thường > 30 / phút |
Chậm – rối loạn nhịp thở |
|
Co kéo cơ hô hấp phụ và hõm trên xương ức |
Thường không có |
Thường có |
Thường có |
Chuyên động ngực – bụng nghịch thường |
|
Khò khè |
Trung bình, thường chỉ có lúc thở ra |
To |
Thường to |
Không khò khè |
|
Mạch/ phút |
< 100 |
100 – 120 |
> 120 |
Nhịp tim chậm |
|
Mạch nghịch thường (mạch đảo) |
Không < 10mmHg |
Có thể có 10 – 25 mmHg |
Thường có > 25 mmHg |
Có thể không thấy do mệt cơ hô hấp |
|
PEF sau thuốc dãn phế quản khởi đầu % dự đoán hoặc % tốt nhất |
> 80% |
60 – 80% |
< 60% dự đoán hoặc tốt nhất <100 lít/phút thiếu niên) hoặc đáp ứng kéo dài < 2 giờ |
|
|
PaO2 (thở khí trời) và/hoặc PaCO2 |
Bình thường < 45mmHg Thường không cần |
> 60mmHg < 45mmHg |
< 60mmHg Có thê tím tái > 45mmHg; có thể suy hô hấp |
|
|
SaO2 hoặc SpO2 % (thở khí trời) |
> 95% |
91 – 95% |
< 90% |
|
|
Tăng CO2 máu (giảm thông khí) xảy ra ở trẻ em nhanh hơn ở thiếu niên và người lớn |
||||
|
Phân loại dựa vào các thông số trên, nhưng không nhất thiết phải có tất cả, cần có sự nhận định tổng quát để có quyêt định thích hợp. |
||||
Bảng 5. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu
|
Tốt |
Trung bình |
Kém |
|
Hết các triệu chứng sau khi dùng thuốc cuờng β2 và hiệu quả kéo dài trong 4 giờ; PEF > 80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của nguời bệnh |
Triệu chứng giảm nhung xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc cuờng β2 ban đầu; pEf = 60 – 80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của nguời bệnh |
Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cuờng β2; PEF <60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của nguời bệnh |
|
Xử trí tiếp |
Xử trí tiếp |
Xử trí tiếp |
|
Có thê dùng thuốc cuờng β2 cứ 3 – 4 giờ’ 1 lần trong 1 – 2 ngày. Liên lạc với thầy thuốc đê nhận đuợc sự huớng dẫn theo dõi |
Thêm corticoid virên. Tiếp tục dùng thuốc cuờng β2. Đi khám thầy thuốc |
Thêm corticoid viên hoặc tiêm, truyền. Khí dung thuốc cuờng β2 và gọi xe cấp cứu. Chuyên ngay vào khoa cấp cứu |
❖ Đánh giá cơn hen phế quản là cơn nặng khi:
– Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên,
– Đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc dãn phế quản khí dung
❖ Cơn hen phế quản nguy kịch:
Khi có một trong các dấu hiệu sau xuất hiện ở bệnh nhân có cơn hen phế quản:
– Rối loạn ý thức
– Tiếng rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy
– Hô hấp ngực – bụng nghịch thường
– Tần số tim chậm, huyết áp tụt
– Thở chậm, cơn ngừng thở Tiêu chuẩn nhâp viện:
Điều trị ban đầu đáp ứng kém
+ Đánh giá cơn hen phế quản là cơn nặng
+ Đánh giá cơn hen phế quản nguy kịch
BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN