HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

MỤC TIÊU

1. Nêu được mục đích, nguyên tắc của việc ghi chép hồ sơ.

2. Trình bày được cách ghi chép và bảo quản hồ sơ bệnh nhân.

Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi cán bộ y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ.

1. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG

1.1. Mục đích

– Phục vụ chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt.

– Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.

– Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh.

– Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện.

– Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

– Theo dõi về hành chính và pháp lý.

1.2. Nguyên tắc chung

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung:

1.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ

– Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị,…).

– Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.

– Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày, mô tả tình

trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn,…). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân sáng, chiều, trong ngày.

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.

– Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

– Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ

– Trong trường hợp phải ghi chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách,…) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

– Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.

– Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ.

2. CÁC LOẠI HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP ĐIỀU DƯỠNG

2.1. Các loại hồ sơ bệnh nhân

– Bệnh án.

– Bảng theo dõi bệnh nhân.

– Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.

– Các loại phiếu theo dõi khác.

2.2. Cách theo dõi và ghi chép

2.2.1. Bệnh án

– Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân.

– Bệnh án gồm 2 phần chính sau:

+ Phần hành chính: họ tên, tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.

+ Phần chuyên môn: bác sĩ ghi chép.

2.2.2. Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ

Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

– Thủ tục hành chính:

Điều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch, nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

– Cách ghi và kẻ trên bảng:

+ Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều.

+ Mạch: dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (• ) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa hai lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

+ Nhiệt độ: dùng ký hiệu dấu chấm xanh (• ) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa hai lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

+ Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

+ Các theo dõi khác: ghi vào 6 dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân mà ghi rõ thêm.

+ Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.

+ Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

2.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

– Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).

– Ghi đầy đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.

– Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày, giờ rõ ràng.

– Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24giờ).

– Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.

– Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

2.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (dùng cho bệnh nhân hộ lý cấp I, II)

– Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.

– Cột ngày, giờ: ghi ngày, giờ rõ ràng.

– Cột kế hoạch chăm sóc: người điều dưỡng phải lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (nặng trước nhẹ sau).

– Cột thực hiện kế hoạch: ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

– Cột đánh giá: ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

3. BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN

– Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận, sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ họ tên tuổi bệnh nhân, số giường, phòng, khoa.

– Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.

– Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính chất riêng tư của bệnh nhân.

– Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch để lưu trữ.

BỆNH VIỆN…………………………Khoa…………..

Phòng………………………………..Giường………….

PHIẾU THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Họ tên bệnh nhân…………………………Tuổi……….Giới

Chẩn đoán……………………………………………..

Ngày, giờ	Diễn biến	Xử trí, chăm sóc	Người thực hiện

BỆNH VIỆN…………….

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Khoa……….. Phòng………………..Ngày . . . tháng . . . năm 200 . . .

Bệnh nhân ………………….

Tuổi ……….. Chẩn đoán

Ngày giờ	Nhận định tình trạng bệnh nhân	Kế hoạch và mục tiêu chăm sóc	Thực hiện kế hoạch	Đánh giá tình trạng bệnh nhân (so với mục tiêu và yêu cầu chăm sóc)	Tên người thực hiện

BỆNH VIỆN …………… Khoa …………………….

Phòng……………….Giường…………………..

BẢNG THEO DÕI MẠCH, NHIỆT ĐỘ

Họ tên bệnh nhân …………………………….Tuổi ………. Giới

Chẩn đoán ………………………………………………..

Ngày, tháng

Mạch

1 phút

Nhiệt

(T^oC)

160

41^o

140

40^o

120

39^o

100

38^o

37^o

36^o

35^o

Nhịp thở (lần/phút)

Huyết áp (mmHg)

Tên điều dưỡng viên

EBOOK – SÁCH ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI
HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
VÔ KHUẨN – TIỆT KHUẨN
CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH
CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC
PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN
KỸ NĂNG GIAO TIẾP
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN GIỚI TÍNH
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN Ở HỆ TIÊU HOÁ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN KHI ĐAU
CHĂM SÓC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU
CHĂM SÓC CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ
ĐO DẤU HIỆU SỐNG
KỸ THUẬT TIÊM THUỐC
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
THÔNG TIỂU
THỤT THÁO
PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN
RỬA TAY NGOẠI KHOA (SCRUBBING)
MẶC ÁO VÀ MANG GĂNG TAY VÔ TRÙNG (GOWNING AND CLOSED GLOVING)
KỸ THUẬT BĂNG BÓ
RỬA TAY THƯỜNG QUY
THAY BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG ỐNG DẪN LƯU
CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM
ĐẶT XÔNG DẠ DÀY – RỬA DẠ DÀY
LIỆU PHÁP ÔXY
TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM
ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO – RA
DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP
SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT
SƠ CỨU BỆNH NHÂN BỊ TAI NẠN DO NƯỚC
SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN DO NHIỆT
TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
SƠ CỨU GÃY XƯƠNG

You may also like