LOÃNG XƯƠNG
ThS BS Hồ Thị Đoan Trinh
1. Định nghĩa loãng xương
Loãng xương (osteoporosis) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.
Khối lượng xương được biểu hiện bằng:
• Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral density – BMD)
• Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC)
Chất lượng xương phụ thuộc vào:
• Thể tích xương
• Vi cấu trúc của xương (thành phần chất nền của xương và chất khoáng của xương)
• Chu chuyển xương (Quá trình tạo xương và hủy xương)
2. Yếu tố nguy cơ của loãng xương
– Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protid, thiếu canxi hoặc tỷ lệ canxi/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… Vì vậy khối lượng xương đỉnh ở tuổi trưởng thành thấp. Đây được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương.
– Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương, tiền sử bản thân có gãy xương.
– Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật hoặc do nghề nghiệp.
– Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải canxi qua đường thận và giảm hấp thu canxi ở đường tiêu hóa.
– Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn, …), bệnh nội tiết (cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận), bệnh mạn tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protid… ảnh hưởng chuyển hóa canxi và sự tạo xương, bệnh suy thận mạn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất nhiều canxi qua đường tiết niệu, các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp.
– Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin), và đặc biệt là các thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid (corticosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương , mặt khác làm giảm hấp thu canxi ở ruột, tăng bài tiết canxi ở thận, và làm tăng quá trình hủy xương).
3. Phân loại loãng xương
3.1. Loãng xương ở người già còn gọi là loãng xương tiên phát
– Đặc điểm loãng xương:
+ Tăng quá trình hủy xương
+ Giảm quá trình tạo xương
– Nguyên nhân loãng xương:
+ Các tế bào sinh xương hay tạo xương (osteoblast) bị lão hóa + Sự hấp thu canxi ở ruột bị hạn chế + Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (cả nữ và nam)
Loãng xương tiên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gãy xương hay lún xẹp các đốt sống.
3.2. Loãng xương sau mãn kinh:
– Đặc điểm:
+ Tăng quá trình hủy xương
+ Quá trình tạo xương bình thường
Ngay sau khi mãn kinh sự mất xương xảy ra rất nhanh, có thể từ 3% – 5% khối lượng xương mỗi năm, do buồng trứng không hoạt động nữa nên nồng độ Estrogen sụt giảm nhanh, hormon này có tác dụng ức chế hoạt động của hủy cốt bào (osteoclast). Ở phụ nữ, buồng trứng ngưng hoạt động xảy ra tương đối đột ngột quanh tuổi 50 so với nam giới giảm hormon sinh dục từ từ và không hoàn toàn, điều này giải thích sự khác nhau giữa mức độ loãng xương của nam và nữ giới.
Loãng xương sau mãn kinh sẽ làm loãng xương do tuổi của nữ giới nặng nề hơn nam giới.
4. Chẩn đoán loãng xương
4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi có biến chứng. Các triệu chứng thường gặp như:
– Đau xương chủ yếu đau dọc các xương dài, đau lưng, đau thắt lưng cấp hay mạn tính.
– Đau dọc cột sống, đau lan khoang liên sườn, đau khi ngồi lâu hay thay đổi tư thế.
– Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao… do các đốt sống bị gãy lún.
– Đau ngực, khó thở, chậm tiêu…
– Gãy xương: các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
– X quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy lún), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương (khiến ống tủy rộng ra).
– Đo mật độ xương (BMD): bằng phương pháp đo hấp thu tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXA) để dự báo nguy cơ loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.
– Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi, định lượng các marker hủy xương, tạo xương…
4.3. Chẩn đoán xác định:
– Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đau xnơng, đau lung, gãy xnơng sau chấn thuơng nhẹ, tuổi cao… có thể chẩn đoán xác định loãng xuơng khi đã có biến chứng gãy xuơng (mà không cần đo mật độ xuơng nếu không có điều kiện).
– Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xuơng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1994, đo mật độ xuơng tại cột sống thắt lung và cổ xuơng đùi theo phuơng pháp DEXA:
|
T – score cao hơn – 1 (T > – 1) |
Bình thuờng |
|
T – score thấp hơn – 1 nhung cao hơn – 2.5 ( – 2.5 < T < -1.1) |
Thiếu xuơng |
|
T – score thấp hơn hay bằng – 2.5 (T < – 2.5) |
Loãng xuơng |
|
Loãng xuơng + tiền sử gãy xuơng gần đây. |
Loãng xuơng nghiêm trọng |
4.4. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cần lưu ý:
– Tuổi cao
– BMD thấp
– Tiền sử gãy xuơng (của cá nhân và gia đình)
– Nguy cơ té ngã (bệnh phối hợp)
– Hút thuốc lá, sử dụng thuốc (corticosteroid, thuốc chống đông…)
4.5. Chẩn đoán phân biệt:
– Bất toàn tạo xuơng hay xuơng thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta – OI)
– Các loãng xuơng thứ phát nhu ung thu di căn xuơng, các bệnh ác tính cơ quan tạo máu (đa u tủy xuơng, bệnh bạch cầu leucemie…)
5. Điều trị và phòng ngừa
5.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị loãng xương:
– Nguyên tắc: Phải điều trị lâu dài
– Mục tiêu: cải thiện chất luợng sống cho nguời bệnh
Nếu nguời bệnh loãng xuơng không để gãy xuơng do loãng xuơng.
Nếu nguời bệnh đã gãy xuơng không để gãy xuơng tái phát.
5.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuôc (bao gồm cả dự phòng và điều trị):
– Chế độ ăn uống: bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sớm (nhu cầu: 1.000 -1.500 mg hàng ngày, từ các nguồn nhu thức ăn, sữa và duợc phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ nhu thuốc lá, cà phê, ruợu…, tránh thừa cân, thiếu cân.
– Chế độ sinh hoạt: tăng cuờng vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…
– Dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xuơng, xuơng vùng hông.
5.3. Các thuộc điều trị chông loãng xương:
5.3.1. Các thuốc bổ sung (bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị):
– Canxi: cần bổ sung canxi 500 – 1.500 mg hàng ngày.
– Viatmin D: 800 – 1.000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển hóa của vitamin D là Calcitriol, thuờng chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hóa đuợc vitamin D). Nên định luợng vitamin D để bổ sung cho phù hợp.
5.3.2. Các thuốc chống hủy xương: làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương (osteoclast).
• Nhóm bisphosphonates: Hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lý loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do corticosteroid).
Ví dụ:
– Alendronate 70mg + cholecalciferol 2800 UI (Fosamax Plus), hoặc alendronate 70 mg (Fosamax) uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần. Không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút .
– Zoledronic acid 5mg (Aclasta) truyền tĩnh mạch một năm chỉ dùng một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống và cải thiện được sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
• Liệu pháp sử dụng các chất giống hormon: chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh.
Ví dụ:
– Raloxifen (Evista), chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen, SERMs: 60mg uống hàng ngày, trong thời gian < 2 năm
– Tibolone (Livial) có tác dụng giống hormon: 2,5mg uống hàng ngày , trong thời gian < 2 năm.
5.3.3. Thuốc có tác dụng kép: Strotium ranelate (Protelos)
– Thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang được xem là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương
– Liều dùng 2g, uống ngày một lần vào buổi tối (sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ)
5.3.4. Thuốc tăng tạo xương
– Parathyroid hormon: rPTH 2pg, tiêm dưới da hàng ngày, thường dùng cho các trường hợp bất thường về tạo xương, loãng xương nặng (hiện thuốc chưa có tại Việt Nam).
5.3.5. Các nhóm thuốc khác
– Menatetrenone (vitamin K2) ức chế osteocalcin.
– Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Durabolin và Durabolin.
5.4. Điều trị triệu chứng
– Đau cột sống, đau dọc các xương…thường khi có gãy xương: chỉ định calcitonine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giãn cơ…
– Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực, khó thở, chậm tiêu): nẹp thắt lưng, chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh…
5.5. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống
– Trường hợp gãy cổ xương đùi có thể bắt vít xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay toàn bộ khớp háng.
– Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng sinh học vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…)
– Điều trị loãng xương ngay khi có gãy xương với mức độ chấn thương thấp bất kể mật độ xương (BMD).
6. Điều trị loãng xương theo quan niệm Đông y
– Loãng xương thuộc phạm vi chứng hư lao
– Nguyên nhân chủ yếu do dinh dưỡng trong thời kỳ thai nhi kém, lao nhọc quá độ, dinh dưỡng không đầy đủ
– Biểu hiện với 3 thể lâm sàng: khí huyết hư, thận âm hư, thận khí hư.
– Điều trị bằng thuốc YHCT tùy từng thể lâm sàng:
6.1. Thể khí huyết hư: Bài thuốc ‘‘Bổ trung ích khí thang gia giảm’ ’
6.2. Thể thận âm hư: Bài thuốc” Lục vị địa hoàng hoàn gia giảm”
6.3. Thể thận khí hư: Bài thuốc’’ Hữu quy hoàn’’
Ngoài ra còn phối hợp các phương pháp tập dưỡng sinh, khí công, xoa bóp,
châm cứu, điều hòa chế độ ăn uống, sinh hoạt hằng ngày.
7. Vận động thể lực
7.1. Luyện tập thể dục
– Luyện tập thể dục điều đặn có thể làm giảm nguy cơ gãy xương và tăng mật độ xương.
– Chọn lựa những bài tập tăng sức cơ nằm cải thiện tư thế và cân bằng cơ thể giúp giảm nguy cơ té ngã.
7.2. Phòng ngừa té ngã
– Cải tiến điều kiện nhà ở (loại bỏ thảm mảnh rời, tăng cường ánh sáng trong nhà)
– Sử dụng các thiết bị bảo vệ vùng hông giúp bảo vệ xương hông, giúp giảm rõ rệt tỷ lệ gãy xương hông ở những người có nguy cơ cao.
8. Theo dõi, quản lý
– Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để đảm bảo sự tuân thủ điều trị.
– Đo mật độ xương (bằng phương pháp DEXA) mỗi 1 – 2 năm để theo dõi kết quả điều trị.
– Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3 – 5 năm (tùy mức độ), sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo.
BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG