NHIỄM KHUẨN HUYẾT
I Đại cương:
Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết trong y văn tiếng Việt tương đồng với thuật ngữ sepsis trong các y văn xuất bản bằng tiếng Anh. Trong bài này sẽ dùng thuật ngữ sepsis thay thế cho thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết.
Sepsis là một hội chứng lâm sàng biểu hiện của một nhiễm trùng (NT) nghiêm trọng. Nó được đặc trưng bởi các dấu hiệu của viêm (giãn mạch, sự tích tụ bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch) xảy ra ở các mô xa vị trí NT. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inílammatory response syndrome – SIRS) là một hội chứng lâm sàng giống như sepsis nhưng không do NT (ví dụ như viêm tụy cấp, đụng dập phổi). Các lý thuyết hiện nay về sự khởi đầu và tiến triển của sepsis và SIRS tập trung vào sự rối loạn của đáp ứng viêm, bao gồm cả khả năng có một sự phóng thích lớn và không kiểm soát được các chất trung gian tiền viêm khởi tạo một chuỗi các sự kiện dẫn đến tổn thương mô rộng rãi. Đáp ứng này có thể dẫn đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction syndrome – MODS), đó là nguyên nhân gây ra tỷ lệ tử vong cao kết hợp với các hội chứng này. Tần suất sepsis mắc mới hàng năm trên toàn thế giới ngày càng tăng với tỷ lệ tử vong từ 12-50%.
Các khái niệm và định nghĩa liên quan đến sepsis:
– Nhiễm trùng: là sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô bình thường là vô trùng.
– Bacteremia: là sự hiện diện của vi khuẩn còn sống trong máu.
– Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome -SIRS): là một phản ứng viêm lan rộng có thể có hoặc không kết hợp với nhiễm trùng. Sự hiện diện của > 2 các tiêu chuẩn sau đây (một trong số đó phải là nhiệt độ hoặc số lượng bạch cầu bất thường):
+ Nhiệt độ cơ thể (đo ở trực tràng, bàng quang, miệng, hoặc tĩnh mạch trung tâm) > 38,5°C hoặc < 36°C.
+ Nhịp tim > 90 lần/phút hoặc > 2 độ lệch chuẩn trên mức bình thường so với tuổi.
+ Thở nhanh, tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg.
+ BC > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc BC bình thường nhưng có > 10% BC trung tính chưa trưởng thành (band).
– Sepsis (nhiễm khuẩn huyết): là hội chứng lâm sàng, là kết quả của một rối loạn điều hòa đáp ứng viêm với nhiễm trùng. Sepsis được định nghĩa là sự hiện diện (nghi ngờ hoặc xác định) của nhiễm trùng cùng với biểu hiện nhiễm trùng hệ thống.
– Severe sepsis (nhiễm khuẩn huyết nặng): được định nghĩa là sepsis cộng với có rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô do sepsis gây ra.
– Hạ HA do sepsis được định nghĩa là HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA trung bình < 70 mmHg hoặc giảm HA tâm thu > 40 mmHg hoặc thấp hơn 2 độ lệch chuẩn dưới trị số HA bình thường so với tuổi trong trường hợp không có nguyên nhân nào khác gây hạ HA.
– Sốc nhiễm khuẩn (septic sock) được định nghĩa là sepsis gây ra tụt huyết áp dai dẳng mặc dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ. Bồi hoàn dịch đủ là truyền 30 mL/kg dịch tinh thể (một phần trong số lượng này có thể là dung dịch albumin). Sốc NT có thể có thể coi như là sốc giãn mạch hoặc sốc tái phân phối. Mặt khác, nó là hậu quả của giảm kháng lực mạch máu hệ thống cùng với tăng cung lượng tim.
– Giảm tưới máu mô do sepsis là tình trạng hạ huyết áp do NT, lactate máu tăng hoặc thiểu niệu.
– Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple organ dysfunction syndrome -MODS): còn hay được gọi là hội chứng suy đa cơ quan, suy đa tạng. MODS là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan tiến triển ở một bệnh nhân (BN) bị bệnh cấp tính, mà sự cân bằng nội môi không thể duy trì mà không cần các biện pháp can thiệp. MODS là hậu quả cuối cùng, nghiêm trọng của cả SIRS và sepsis. MODS có thể được phân loại là nguyên phát và thứ phát:
+ MODS nguyên phát là hậu quả của một tổn thương có thể xác định rõ ràng, trong đó, rối loạn chức năng cơ quan xảy ra sớm và do chính tổn thương đó gây ra trực tiếp (ví dụ, suy thận do tiêu cơ vân).
+ MODS thứ phát là suy cơ quan không phải do chính tổn thương gây ra trực tiếp, mà là hậu quả của sự đáp ứng viêm của vật chủ (ví dụ, ARDS ở BN bị viêm tụy cấp).
II. Nguyên nhân và tác nhân gây bệnh:
2.1 Nguyên nhân:
– Nhiễm trùng đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp.
– Nhiễm trùng tiêu hóa ổ bụng: 25 % trường hợp. Bệnh lý gia tăng nguy cơ sepsis nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu máu cục bộ ruột.
– Nhiễm trùng tiểu: 7 -10% sepsis nặng.
– Nhiễm trùng xương/khớp, mô mềm: 10% trường hợp. Biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cơ, và nhiễm trùng vết thương.
– Nhiễm trùng khác: chú ý những catheter tĩnh mạch, những ống dẫn lưu; viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
2.2 Tác nhân gây bệnh:
2.2.1 Các vi khuẩn (VK) gây sepsis thường gặp:
– Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp:
+ Trực khuẩn Gram (-) đường ruột (Enterobacteriaceae): Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Yersiniapestis, enterobacter, ShigellaProteus…
+ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
– Vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thường gặp: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae…
– Các VK kị khí thường gặp: Clostridiumperfringens, Bacteroides fragilis…
2.2.2 Mối liên quan giữa đường vào và tác nhân thường gặp gây sepsis:
– Da, niêm mạc: S. auureus, S. pyogenes…
– Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydiapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae…
– Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae khác, vi khuẩn kị khí.
– Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriaceae…
III. Yếu tố nguy cơ: dân số có nguy cơ sepsis là lớn. Tại bất kỳ thời điểm nào, khoảng 50% BN trong khoa hồi sức bị nhiễm trùng bệnh viện và, do đó, có nguy cơ cao đối bị sepsis. Yếu tố nguy cơ khác bao gồm:
– Bacteremia: BN có VK trong máu thường bị sepsis. Trong một nghiên cứu (NC) 270 mẫu máu được cấy khuẩn, có 95% mẫu cấy dương tính có liên quan đến sepsis, severe sepsis hoặc septic sock.
– Tuổi: > 65 tuổi, trẻ sơ sinh, đẻ non.
– Nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, cắt lách, bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu.
– Suy giảm miễn dịch: bệnh đi kèm gây ức chế đáp ứng miễn dịch của vật chủ (ung thư, suy thận, suy gan, AIDS…) hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, thuốc chống thải nghép, đang điều trị hóa chất và tia xạ.).
– Bệnh lý mạn tính: xơ gan, tiểu đường, ung thư.
– Viêm phổi mắc phải cộng đồng.
– Phẫu thuật lớn, chấn thương, bỏng.
– Những thủ thuật xâm lấn: catheter, dụng cụ tĩnh mạch, dụng cụ nhân tạo, ống nội khí quản, đinh nội tủy.
– Điều trị kháng sinh trước đó.
– Nằm viện kéo dài.
IV. Chẩn đoán: đoán sepsis bao gồm BN có nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc rõ ràng) kèm theo một vài các biến số về NT hệ thống.
4.1 Chẩn đoán NT:
– Chính xác nhất là tìm được VK dựa vào cấy hoặc nhuộm Gram các dịch cơ thể: máu, mủ, nước tiểu hoặc các dịch cơ thể khác (dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch dẫn lưu…).
+ Cấy máu: cần cấy ít nhất 2 mẫu máu (cả hiếu khí lẫn kị khí) trước khi sử dụng kháng sinh (KS) với ít nhất một mẫu lấy qua da và một mẫu lấy qua catheter nội mạch, ngoại trừ trường hợp catheter mới đặt < 48 giờ (1C).
+ Nếu nghi ngờ sepsis do nấm candida nên sử dụng xét nghiệm 1,3-beta-D-glucan (2B), mannan và anti-mannan antibody (2C) để chẩn đoán phân biệt.
– Hoặc xác định tình trạng NT dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng: khạc đàm mủ, tiểu mủ, tiêu chảy, vết bỏng có mủ, thâm nhiễm trên X quang tim phổỉ, BC tăng, công thức BC chuyển trái, tăng procalcitonin…
4.2 Các biến số nhiễm trùng hệ thống: BN có một vài biến số dưới đây:
4.2.1 Các biến số chung:
– Nhiệt độ > 3803 hoặc < 36°C
– M > 90 lần/phút hoặc > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường so với tuổi.
– Thở nhanh, tần số hô hấp >20 nhịp/phút
– Thay đổi ý thức
– Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (>20 mL/kg/24 giờ)
– Tăng đường máu (đường máu >140 mg/dL hoặc > 7.7 mmol/L) ở BN không có bệnh tiểu đường.
4.2.2 Các biến số về viêm:
– BC >12.000/μL hoặc <4000/μL
– Số lượng BC bình thường nhưng tỉ lệ BC non > 10%
– CRP lớn hơn 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
– Procalcitonin > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường.
4.2.3 Các biến số về huyết động:
– Tụt HA (HA tâm thu < 90mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg ở người lớn hoặc < 2 độ lệch chuẩn dưới trị số HA bình thường theo tuổi
4.2.4 Các biến số về suy chức năng cơ quan:
– Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 <300)
– Thiểu niệu cấp (cung lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù được bù dịch đủ)
– Gia tăng creatinine > 0.5 mg/dL hoặc 44.2 μmol/L
– Rối loạn đông máu (INR >1.5 hoặc aPTT > 60 giây)
– Liệt ruột (không nghe thấy tiếng nhu động ruột)
– Giảm tiểu cầu (TC < 100.000/μL)
– Tăng bilirubin (bilirubin > 4 mg/dL hoặc > 70 μmol/L)
4.2.5 Các biến số về tưới máu mô:
– Tăng lactat máu (>1 mmol/L)
– Chậm làm đầy mao mạch hoặc nổi vân
V. ĐIỀU TRỊ
5.1 Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị KS
– Giải quyết ổ nhiễm trùng: dẫn lưu, phẫu thuật…
– Điều trị triệu chứng (có phác đồ riêng trong sepsis nặng và sốc NT).
5.2 Điều trị kháng sinh:
– Phải dùng KS theo kinh nghiệm kịp thời và đúng cách:
+ Có khả năng tận diệt được mầm bệnh dự đoán: dựa vào nguồn gốc NT, NT cộng đồng hay NT bệnh viện, NT bệnh viện sớm (< 5 ngày) hay muộn (> 5 ngày), cơ địa BN, bệnh lý kèm theo, các KS đã dùng trước đó, dữ liệu nhuộm Gram, mức độ và tính chất sepsis.
+ Sử dụng sớm, ngay sau khi cấy máu (< 8 giờ kể từ lúc xuất hiện dấu lâm sàng của NT, trong vòng 1 giờ nếu là severe sepsis hoặc septic sock).
+ Với liều lượng tối ưu (dựa vào dược động học/dược lực học)
+ Bằng con đường tốt nhất đảm bảo tới được vị trí NK (thường là tĩnh mạch).
+ Kết hợp KS nếu cần.
+ Áp dụng liệu pháp xuống thang.
– Dùng KS dựa vào dịch tễ học, mức độ nhậy cảm của VK tại từng đơn vị.
– Khi không dự đoán được mầm bệnh hoặc chưa xác định được nguồn NT ngay thì dùng
KS phổ rộng, kết hợp bao phủ cả VK Gram (+) và Gram (-).
– Dự phòng hướng đến các yếu tố nguy cơ biến đổi được.
5.2.1 Sepsis không rõ căn nguyên: nên dùng vancomycin (có điều chỉnh liều theo chức năng thận) cho đến khi loại trừ được tụ cầu kháng methicillin. Thuốc có thể thay thế cho vancomycin là daptomycin (nhiễm tụ cầu MRSA nhưng không gây viêm phổi), teicoplanin, linezolid, ceftaroline.
+ Nếu không nghĩ do Pseudomonas: dùng vancomycin + 1 trong các nhóm: carbapenem (meropenem hoặc imipenem) hoặc cephalosporin 3 (ceftriaxone or cefotaxime), hoặc Beta-lactam kết hợp với ức chế men beta-lactamase (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate).
+ Nếu nghĩ đến có thể do Pseudomonas: Vancomycin + 2 nhóm KS sau: carbapenem kháng Pseudomonas (meropenem, imipenem) hoặc cephalosporin 3 kháng Pseudomonas (ceftazidime, cefepime) hoặc Beta-lactam kết hợp với ức chế men beta-lactamase kháng Pseudomonas (piperacillin-tazobactam, ticarcillin -clavulanate) hoặc Fluoroquinolone kháng Pseudomonas (ciproíloxacin) hoặc Aminoglycoside (gentamicin, amikacin) hoặc Monobactam (aztreonam). Chú ý không nên kết hợp 2 KS cùng một nhóm.
5.2.2 Dùng KS theo vị trí NT:
|
Ổ nhiễm |
Tác nhân thường gặp |
KS TM ưu tiên |
KS TM thay thế |
Chuyển sang KS uống |
|
Không rõ nguồn |
Enterobacteriaceae B. fragilis E.faecalis (VSE)+ |
Imipenem 1g/8giờ x 2 tuần hoặc Meropenem 1g/8giờ x 2 tuần hoặc Piperacillin/tazobac-tam 3.375g/ 6giờ x 2 tuần |
Quinolone* x 2 tuần Phối hợp với -Metronidazole 1g/ 24giờ x 2 tuần; hoặc -Clindamycin 600mg/ 8giờ x 2 tuần |
Moxifloxacin 400mg/ 24giờ x 2 tuần |
|
Catheter TM trung tâm x |
S. epidermidis (CoNS) MSSA Klebsiella Enterobacter Serratia |
Imipenem 1g/8giờ x 2 tuần hoặc Meropenem 1g/8giờ x 2 tuần hoặc Cefepime 2g/ 12giờ x 2 tuần |
Cettriaxone 1g/ 24giờ x 2 tuần hoặc Quinolone’’ mỗi 24giờ x 2 tuần |
Quinolone0 (uống) mỗi 24giờ x 2 tuần hoặc Cephalexin 500mg/ 6giờ x 2 tuần |
|
|
MRSA |
Vancomycin 15 mg/kg/ 12giờ x 2 tuần hoặc Daptomycin 6mg/Kg/ 24giờ x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg/ 12giờ x 2 tuần |
Linezolid 600mg/ 12giờ x 2 tuần |
|
|
Phổi Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng |
S. pneumoniae H. infuenzae K. pneumonia |
Quinolonen mỗi 24giờ x 2 tuần hoặc Ceftriaxone 1g/ 24giờ x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g/ 24giờ x 2 tuần |
Cephalosporin thế hệ II trong 2 tuần |
Quinolonen mỗi 24giờ x2 tuần hoặc Doxycycline 200mg/ 12giờ x 3 ngày, sau đó 100mg/ 12giờ x 11 ngày |
|
|
Influenza A (bệnh giống cúm kèm thâm nhiễm phổi nhanh < 72giờ) |
Oseltamivir Amantadine/ Rimantadine |
||
|
Viêm phổi BV |
P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli S. marcescens MRSA |
Cephalosporin hoạt tính trên Pseudomonas:cefepime 1-2g/ 8-12giờ / ceftazidime 2g/ 8giờ hoặc Carbapenem: Imipenem 500mg/ 6giờ hoặc 1g/ 8giờ; Meropenem 1g/ 8giờ hoặc Betalactam-ức chê betalactamase: Piperacillin-tazobactam 4.5g/ 6giờ phối hợp với Aminoglycosides: gentamicin 7mg/kg ngày; tobramycin 7mg/kg ngày; amikacin 20mg/kg ngày hoặc Antipseudomonal quinolones: levoíloxacin 750 mg/ ngày; ciproíloxacin 400 mg/ 8giờ và Vancomycin 15 – 20mg/kg TM mỗi 8 – 12 giờ với mục tiêu nồng độ trong máu là 15 – 20mg/L. Trong trường hợp rất nặng có thể dùng liều nạp 25-30mg/kg nhanh chóng đạt nồng độ mục tiêu. Hoặc Teicoplanin Liều nạp (thường 1-4 ngày): 200 – 400 mg TM x 2 lần/ngày. Liều duy trì: 200-400 mg TM dùng 1 lần/ngày. Hoặc Linezolid 600 mg/ 12giờ (trong 2 tuần) |
||
|
Nhiễm khuẩn từ đường niệu (mắc phải từ cộng đồng) |
E. coli Enterobacteria-ece |
Ertapenem 1g (IV)/ 24 giờ x 1- 2 tuần hoặc Piperacillin/ Tazobactam 3.375 g/ 6 giờ x 1-2 tuần hoặc Ceftazidine 2g/ 8-12 giờ x 1- 2 tuần (+/-) Aminoglycoside (Amikacin/ Gentamicin) |
Imipenem 1g/ 8 giờ x 1- 2 tuần hoặc Meropenem 1g/8giờ x 1- 2 tuần |
Levotloxacin 500mg (uống) mỗi 24giờ x 1- 2 tuần |
|
(mắc phải từ bệnh viện) |
P. aeruginosa Proteus spp Serratia spp Enterobacteriaece Klebsiella spp Acinetobacter spp Citrobacter spp |
Imipenem 1g/ 8 giờ x 1- 2 tuần hoặc Meropenem 1g/8giờ x 1- 2 tuần hoặc Doripenem 1g/8giờ x 1- 2 tuần Có thể kết hợp thêm Amikacin 1g/ 24 giờ Gentamicin 240 mg/ 24 giờ hoặc Colistin 1.7 mg/kg /8 giờ x 1- 2 tuần |
Piperacillin/ Tazobactam 3.375 g/ 6 giờ x 1-2 tuần với Amikacin 1g/ 24 giờ x 1-2 tuần hoặc Aztreonam 2g/ 8giờ x 1- 2 tuần hoặc Cefepime 2g/12giờ x 1-2 tuần hoặc Colistin 1.7 mg/kg (IV) mỗi 8 giờ x 1-2 tuần |
Levotloxacin 500mg (uống) mỗi 24 giờ x 1- 2 tuần |
|
Nhiêm khuẩn từ đường niệu do Enterococ-ci nhóm D |
E. faecalis (VSE) |
Ampicillin 2g/ 4 giờ x 1- 2 tuần hoặc Linezolid 600 mg/ 12 giờ x 1- 2 tuần Hoặc liệu pháp kết hợp điều trị với Vancomycin 1g/ 12 giờ x 1 – 2 tuần và Gentamicin 240 mg / 24 giờ x 1 tuần |
Amoxicillin 1g (uống) mỗi 8 giờ x 1-2 tuần hoặc Levotloxacin 500mg (uống) mỗi 24 giờ x 1- 2 tuần |
|
|
|
E. faecalis (VRE) |
Linezolid 600 mg / 12 giờ x 1- 2 tuần hoặc Quinupristin/ dalfopristin 7.5 mg/kg/ 8 giờ x 1 – |
2 tuần |
Linezolid 600 mg (uống)/ 12 giờ x 1-2 tuần hoặc Minocycline 100mg (uống) / 12 giờ x 3 ngày, sau đó 100mg/12 giờ x 4-11 ngày |
|
Nguồn từ ổ bụng hoặc vùng chậu |
Enterobacteria-c eae B. fragilis |
Ertapenem 1g (TM)/24 giờ x 2 tuần hoặc Tygecycline 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM)/24 giờ x 2 tuần hoặc Imipenem 1 g (TM)/8 giờ x 2 tuần hoặc Meropenem 1 g (TM)/8 giờ x 2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375 g (TM)/6 giờ x 2 tuần |
Liệu pháp kết hợp: Ceftriaxone 1g/24 giờ x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg/24 giờ x 2 tuần cộng với: Metronidazole 1g/24 giờ x 2 tuần |
Moxifloxacin 400mg (uống) /24 giờ x 2 tuần Hoặc liệu pháp kết hợp Clindamycin 300mg(uống) /8 giờ x 2 tuần cộng với: Levofloxacin 500mg (uống)/24 giờ x 2 tuần |
|
Nhiễm khuẩn nặng với ban xuất huyết (mất hoặc giảm chức năng của lách) |
S. pneumoniae H. infuenzae N. meningitidis |
Cefriaxon 2g/ 24 giờ x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg/24 giờ x 2 tuần |
Cefepime 2g/12giờ x 2 tuần hoặc Cefotaxime 2g/6giờ x 2 tuần |
Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc Amoxicillin/clavu-lanate 1g (uống)/ 12 giờ x 2 tuần |
|
Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân sử dung steroids liều cao kéo dài |
Aspergillus |
Voriconazole (IV) liều tải 6mg/kg mỗi 12 giờ x 1 ngày, sau đó duy trì 4mg/kg/ 12 giờ1 |
Liposomal ampho B 3- 5 mg/kg/ngày1 hoặc Ampho B lipid complex 5mg/kg/ngày1 hoặc Caspofungin 70mg x liều tải, sau đó sau đó 50mg/ngày1 |
Voriconazole 200mg mỗi 12 giờ nếu > 40 kg hoặc 100mg mỗi 12 giờ nếu < 40 kg hoặc Posaconazole 200mg/ 6 giờ, sau đó 400mg/ 12 giờ khi bệnh ổn định hoặc Itraconazole 200mg (IV)/ 12giờ x 2 ngày sau đó 200mg (uống)/ 12 giờ**1 |
|
Nhiễm candida máu |
Candida albicans (hoặc các loài nhạy với luconazole khác)a |
Nếu bệnh cảnh ít nghiêm trọng, không giảm BC trung tính, và không có phơi nhiễm với nhóm azole gần đây: Fluconazole thường là chọn lựa đầu tay thay cho một echinocandin Đối với trường hợp bệnh cảnh nghiêm trọng , giảm BC trung tính hoặc có phơi nhiễm với nhóm azole gần đây: ưu tiên một echinocandin: – Hoặc Caspotungin 70mg (TM) liều tải, sau đó 50mg (TM) mỗi 24 giờ x 2 tuần – Hoặc Micatungin 100mg (TM)/ 24 giờ x 2 tuần – Hoặc dạng kết hợp lipid của Amphotericin B (TM) / 24 giờ x 2 tuần – Hoặc Amphotericin B deoxycholate 0.7mg/kg (TM) / 24 giờ x 2 tuần hoặc Voriconazole 6mg/kg/12 giờ x 2 liều, sau đó 3mg/kg/12 giờ – Hoặc Anidulatungin 200mg (TM) liều tải, sau đó 100mg (TM) / 24 giờ x 2 tuần – Hoặc Fluconazole 800mg (TM) liều tải, sau đó 400mg (TM) / 24 giờ x 2 tuần |
Fluconazole 400mg (uống)/24 giờ x 2 tuần hoặc Voriconazole 200mg mỗi 12 giờ nếu > 40 kg hoặc 100mg mỗi 12 giờ nếu < 40 kg |
|
|
|
Non-albicans candidaa (khả năng kháng fluconazole) |
Các chọn lựa điều trị như C. albicans (xem bên trên), nhưng không nên không nên dùng Fluconazole và ưu tiên echinocandin . Micatungin hoặc Caspotungin (xem bên trên). Sử dụng môt Amphotericin hoặc Voriconazole nếu cần bao phủ thêm nấm mốc hoặc Lipid Amphotericin B hoặc Amphotericin B deoxycholate (xem bên trên) x 2 tuần hoặc Voriconazole x 2 tuần hoặc Itraconazole 200mg x 2/ngày hoặc Anidulatungin (xem bên trên) |
Voriconazole x 2 tuần |
|
|
Lao kê |
M.tubercolosis |
INH 300mg uống mỗi 24 giờ x 6 tháng và RIF 600mg uống mỗi 24 giờ x 6 tháng và PZA 25mg/kg uống mỗi 24 giờ x 2 tháng và EMB 15mg/kg uống mỗi 24 giờ kết hợp với Streroids x 1- 2 tuần |
||
|
Miliary BCG (dissemina ted BCG) |
Bacille Calmette Guerin (BCG) | INH và RIF x 9 tháng; EMB, đến khi biết rõ tính nhạy cảm, có thể thêm steroids như prednisolone 40mg mỗi 24 giờ x 1 – 2 tuần | ||
| Sốc nhiễm khuẩn | Vi khuẩn gram âm hoặc gram dương | Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm thích hợp kết hợp với phẫu thuật giải áp/ dẫn lưu nếu cần thiết | ||
VSE/VRE : vancomycin sensitive/resistant enterococci.
MSSA/MRSA : methicillline sensitive/resistant Staphylococcus aureus
CVC : Central venous catheter
Γ Liều KS với chức năng gan-thận bình thường.
Điều trị khởi đầu dành cho E. faecalis (VSE); nếu tác nhân được xác định sau đó là E. faecium (VRE), điều trị giống nhiễm khuẩn nặng đường tiết niệu (urosepsis)
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12h hoặc Levofloxacin 500mg mỗi 24h.
η Moxifloxacin 400mg mỗi 24h hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h.
λ Điều trị khởi đầu theo hướng MSSA; nếu sau đó xác định MRSA sẽ đổi KS tương ứng theo KSĐ)
σ Moxifloxacin 400mg hoặc Levofloxacin 500mg.
¶ Điều trị cho tới khi khỏi bệnh
** Liều tải không cần thiết cho đường uống nếu đã cho đường tĩnh mạch cùng loại thuốc
Ω Trừ khi biết được loại nào, thì việc điêu trị theo kinh nghiệm cho các loại non-albicans hoặc candida có khả năng kháng fluconazole là ưu tiên nếu đã điều trị với nhóm azole trước đó, bệnh cảnh nặng, giảm bạch cầu trung tính hoặc co 1nguy cơ cao nhiễm C.glabrata hoặc C.krusei.
α Thuốc phù hợp nhất tùy vào loài gây nhiễm. Các loải khác nhau có độ nhạy khác nhau với Fluconazole cũng như Amphotericin B
μ Thời gian điều trị Candidemia là 2 tuần sau khi cấy máu âm tính
Sơ đồ tiếp cận dùng kháng sinh trong sepsis
5.2.3 Nhiễm trùng huyết ở một số tác nhân đặc biệt:
− Nhiễm trùng huyết do não mô cầu: Có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau
+ Ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày hoặc cefotaxim 2g/lần X 6 lần/ngày.
+ Não mô cầu nhạy với penicillin: penicillin G 18 – 24 triệu đơn vị/ngày chia 6 lần.
+ Meronem 1g/lần (trẻ em 40mg) X 3 lần cách nhau 8 giờ.
− Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gr (-) đa kháng
|
Vi khuẩn
|
KS chọn lựa chính
|
|
A. baumanii |
Colistin + Imipenem/ Meropenem |
|
E. coli, K.pneumoniae hoặc ESBLs khác |
Imipenem/ Meropenem / Doripenem (Doripenem không được FDA duyệt cho viêm phổi) |
|
Trực khuẩn Gr(-) sinh carbapenemase |
Colistin + carbapenems |
|
P. aeruginosa |
Colistin + carbapenems |
5.2.4 Thời gian điều trị kháng sinh:
– Thời gian điều trị thường là từ 7 đến 10 ngày, mặc dù thời gian kéo dài hơn có thể thích hợp ở những BN đáp ứng lâm sàng chậm, ổ NT không thể dẫn lưu, suy giảm miễn dịch, nhiễm VK đa kháng thuốc (P. aeruginosa, Acinetobarter spp, S. aureus kháng methicillin…).
– BN giảm bạch cầu trung tính, điều trị KS nên tiếp tục cho đến khi bạch cầu trung tính đã hồi phục hoặc kế hoạch dùng KS đã kết thúc, không thể kéo dài hơn.
– Ngừng KS khi ổ NT đã được giải quyết, BN hết sốt, tình trạng toàn thân tốt lên và các chỉ số xét nghiệm trờ về bình thường (BC, procalcitonin).
5.3 Kiểm soát ổ NT:
– Ổ NT cần được xác định và loại trừ nhanh nhất có thể và can thiệp trong vòng 12 giờ đầu (1C).
– Nếu nguồn gốc NT là viêm tụy hoại tử NT, can thiệp nên trì hoãn cho đến khi mô hoại tử và mô bình thường có giới hạn rõ (2B).
– Khi can thiệp vào ổ NT nên chọn lựa phương pháp ít xâm lấn nhất (ví dụ: ổ áp xe nên được dẫn lưu qua da hơn là phẫu thuật) (UG).
– Nếu nguồn gốc NT có khả năng là catheter nội mạch nên rút bỏ ngay sau khi đặt lại catheter mới (UG).
5.4 Điều trị triệu chứng (xem phác đồ điều trị sepsis nặng và sốc NT)
VI. Dự phòng và tiên lượng:
– Yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: BN không có khả năng sốt, giảm bạch cầu, tuổi > 40, các bệnh đi kèm nặng (ví dụ, AIDS, suy gan, xơ gan, ung thư, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch), nguồn NT không phải từ tiết niệu, VK gây bệnh là NT bệnh viện, điều trị KS không phù hợp.
– Phòng ngừa NT:
+ Sát trùng miệng và sát trùng chọn lọc đường tiêu hóa nên được xem xét để giảm tần xuất viêm phổi liên quan đến thở máy (2B). Các biện pháp kiểm soát NT cần được xây dựng và thực hiện đầy đủ tùy theo từng cơ sở nếu thấy có hiệu quả (2B).
+ Nên sát trùng hầu họng bằng chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ viêm phổi thở máy cho những BN NT nặng tại khoa hồi sức (2B).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ y tế: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Trong cuốn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị. Hà nội tháng 8/2013. Trang 128-132.
2. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013. 43rd Edition.
3. Kollef MH, Micek ST. Severe sepsis and septic shock. In: Kollef MH, Isakow W. The Washington Manual of Critical Care. The, 2nd Edition. Copyright ©2012 Lippincott Williams & Wilkins. 3: 21-24
4. Neviere R. Sepsis and the systemic inílammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UptoDate 2013. Release: 21.10 – C21.174
5. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Society of Critical Care Medicin. February 2013. Volume 41, number2. Page 580 – 637.
6. Schmidt GA, Mandel J. Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. UptoDate 2013. Release: 21.10 – C21.174