PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT U NÃO
1. MỤC ĐÍCH:
– Duy trì các hằng số sinh học quan trọng: sinh hiệu, SaO2, PaCO2, nồng độ thẩm thấu huyết tương (Na máu, đường huyết, ure), Hb, đông máu.
– Giảm đau.
– Phòng ngừa và phát hiện sớm biến chứng sau mổ: tăng áp lực nội sọ, xuất huyết nội sọ, động kinh, nhiễm trùng, biến chứng do tư thế mổ…
– Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch.
2. THEO DÕI:
2.1. Tư thế:
– Đầu và thân ở vị trí +300 nếu huyết động ổn.
2.2. Sinh hiệu:
– Monitor theo dõi: ECG, SpO2, huyết áp ngoại biên hay huyết áp xâm lấn nếu cần, nhiệt độ.
– Kiểm soát huyết áp:
+ Cơn tăng HA là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ và phù nguồn gốc mạch máu. Điều trị lựa chọn đầu tiên là Nicardipine truyền tĩnh mạch.
+ Hạ HA gây giảm tưới máu não.
2.3. Thông khí:
– Bệnh nhân thở máy hoặc tự thở với oxy. Chỉ định và thời gian cho BN thở máy ± an thần sau mổ dựa vào các đặc điểm sau:
+ Tình trạng tri giác trước mổ.
+ Mức độ tổn thương não và phù não.
+ Tình trạng huyết động.
+ Tình trạng rối loạn các phản xạ bảo vệ đường thở (nuốt, ho.)
– Theo dõi: SpO2, nhịp thở, khí máu động mạch và XQ phổi.
2.4. Thần kinh:
– Cần phát hiện sớm các biến chứng sau mổ:
+ Xuất huyết nội sọ.
+ Phù não.
+ Tổn thương thần kinh do phẫu thuật.
+ Dãn não thất do vùng u chèn ép lưu thông dịch não tủy hay do xuất huyết não thất.
+ Nhiễm trùng.
– Theo dõi lâm sàng:
+ Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow. Cần loại trừ ảnh hưởng của thuốc an thần và giảm đau nhóm morphin (không dùng liều cao hay quá liều).
+ Tìm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: buồn nôn, nôn, nhức đầu, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, giảm tri giác, giãn đồng tử, phù gai thị…
+ Tìm dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú (so sánh bên lành với bên được mổ).
– Theo dõi cận lâm sàng: chụp CT scanner não.
+ Ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ biến chứng sau mổ.
+ Thường quy 12 – 24 giờ sau mổ.
2.5. Sinh hóa:
– Cần kiểm soát sau mổ: tình trạng thiếu máu, đông máu.
– Cân bằng điện giải: tình trạng hạ Natri máu có thể gây phù não.
2.6. Theo dõi các biến chứng do tư thế:
– Phẫu thuật thần kinh được thực hiện với nhiều tư thế khác nhau.
– Tổn thương rễ thần kinh do căng kéo (cần phân biệt tổn thương do phẫu thuật).
– Tổn thương liên quan đến tư thế xoay hay gập ngửa đầu: phù mặt, liệt mặt, thiếu máu não do huyết khối động mạch cảnh.
– Tổn thương mắt: đặc biệt tư thế nằm sấp.
– Huỷ cơ: tư thế quỳ kéo dài.
– Thuyên tắc khí: thuyên tắc nặng có thể phát hiện trong mổ, các thuyên tắc nhẹ có thể khó phát hiện.
3. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Điều trị đau:
– Nguyên tắc sử dụng các thuốc không gây rối loạn ý thức, các chức năng thần kinh cao cấp và thông khí.
– Proparacetamol là lựa chọn đầu tiên.
– Đau đầu không liên quan đến tăng áp lực nội sọ, có thể dùng Morphine với điều kiện không gây ảnh hưởng tri giác.
– Nếu bệnh nhân được an thần thở máy thì dùng thuốc giảm đau nhóm morphine phối hợp truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm tự động.
3.2. Nôn ói sau mổ:
– Tần suất 40 – 50% sau mổ mở sọ, tần suất cao hơn ở các phẫu thuật hố sau.
– Droperidol tác dụng phòng ngừa tốt.
– Ondansetron: tác dụng phòng ngừa không hoàn hảo, ít tác dụng phụ, không làm tăng áp lực nội sọ.
– Metoclopramide tác dụng kém và làm tăng áp lực nội sọ, nguy cơ có tác dụng ngoại tháp.
3.3. Tăng áp lực nội sọ:
– Điều trị lựa chọn là Mannitol 20% liều 2,5 ml/kg mỗi 4 – 6 giờ: theo dõi nước tiểu và điện giải đồ 1 – 2 lần/ ngày.
– Phù não quanh u: các loại u tế bào sao, u di căn, lymphoma nhạy cảm với Corticoide.
– Phòng ngừa loét dạ dày tá tràng.
3.4. Phòng ngừa động kinh:
– Tùy vị trí và tính chất khối u, bệnh nhân cần được dự phòng hoặc điều trị động kinh trước mổ bằng đường uống.
– Trong mổ dùng thuốc chống động kinh đường tĩnh mạch: Depakine (valproate sodium) 400mg/4ml pha thành 40ml
+ Nếu trước mổ chưa dùng thuốc chống động kinh:
Liều đầu: 15 mg/ kg/ 5 phút, duy trì: 1 mg/ kg/ giờ.
+ Nếu trước mổ đã dùng thuốc chống động kinh:
Liều đầu: 7 mg/ kg/ 5 phút, duy trì: 0.5 – 1 mg/ kg/ giờ.
– Nếu vẫn chưa khống chế được động kinh, có thể kèm Rivotril truyền TM (3 mg/ 24h).
3.5. Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng:
– Phân độ nguy cơ nhiễm trùng theo loại phẫu thuật:
+ Dơ: có tình trạng nhiễm trùng lúc phẫu thuật (ap-xe não, viêm màng não, viêm xương…)
+ Nhiễm: bội nhiễm đã biết (vỡ sọ, lóc da đầu, dò dịch não tuỷ, mổ lại.)
+ Sạch nhiễm: nguy cơ bội nhiễm trong mổ (mở xoang, mổ kéo dài)
+ Sạch với dụng cụ tạm thời hay vĩnh viễn (dẫn lưu não thất, tái tạo hộp sọ, màng cứng nhân tạo, catheter theo dõi áp lực nội sọ.)
+ Sạch: không có nguy cơ nhiễm trùng
– Các yếu tố nguy cơ chính: dò dịch não tuỷ, mổ lại.
– Chủng vi khuẩn: 1/3 cầu khuẩn gram (+), 2/3 trực khuẩn gram (-)
– Chẩn đoán viêm màng não dựa trên kết quả phân tích dịch não tuỷ ít đặc hiệu.
– Cần điều trị kháng sinh với nghi ngờ lâm sàng và cận lâm sàng mà không cần bằng chứng vi sinh học, hoặc bối cảnh phản ứng màng não vô trùng.
3.6. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch:
– Huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thần kinh cũng thường gặp như trong phẫu thuật chỉnh hình (20 – 40%).
– Phòng ngừa bằng Heparine trọng lượng phân tử thấp sau mổ 48 giờ, chỉ khi có ý kiến của phẫu thuật viên.
– Mang vớ chống thuyên tắc, vận động, vật lý trị liệu sớm.
4. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. C. Foster, NF. Mistry, PF. Peddi, Sh. Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
2. N. Bruder, P. Ravussin, Complication postopératoires en chirgurgie réglée, La réanimation neurochirurgicale, Springer, 2007, pp.301-316.