Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung

1. CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU

– Khám tiền mê

– Công thức máu, Hb, Hct, tiểu cầu, VS

– Chức năng đông máu

– Ure, Creatinine, Glycemie, Protein toàn phần, Cholesterol, SGOT, SGPT

– Tổng phân tích nước tiểu

– HbsAg, HIV

– X-quang phổi, ECG (bệnh nhân lớn tuổi), siêu âm tim (ECG có bất thường hay nghi ngờ bệnh lý tim)

– Siêu âm xác định kích thước khối u nếu được

– Nạo sinh thiết từng phần (khi nghi ngờ ung thu lan lên khỏi kênh cổ tử cung)

– Soi bàng quang, soi trực tràng (từ giai đoạn II trở đi)

– CT scan, MRI (nếu nghi ngờ từ giai đoạn IB2 trở đi)

2. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

2.1 Theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) 1994

Giai đoạn O: Ung thư tại chỗ

Giai đoạn I: Ung thư khu trú tại cổ tử cung

– Giai đoạn IA: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn IB, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7 mm

+ Giai đoạn IA1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3 mm và không rộng quá 7 mm

+ Giai đoạn IA2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3 mm nhưng không quá 5 mm và lan rộng không quá 7 mm

– Giai đoạn IB: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn IA

+ Giai đoạn IB1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4 cm + Giai đoạn IB2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4 cm

Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới. Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa đến thành chậu

– Giai đoạn IIA: Không có xâm lấn chu cung

– Giai đoạn IIB: Xâm lấn chu cung nhưng chưa đến thành chậu

Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra

– Giai đoạn IIIA: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo

– Giai đoạn IIIB: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm

Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

– Giai đoạn IVA: Xâm lấn cơ quan lân cận

– Giai đoạn IVB: Xâm lấn cơ quan xa

2.2 Theo TNM

TNM	FIGO
Tx		Không đánh giá được u nguyên phát
T0		Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis	0	Ung thư tại chỗ
T1	I	Ung thư khu trú tại CTC
T1A	IA	Ung thư xâm lấn trên vi thể
T1A1	IA1	Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3 mm, rộng ≤ 7 mm
T1A2	IA2	Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5 mm, rộng ≤ 7 mm
T1B	IB	Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1	IB1	Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
T1B2	IB2	Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2	II	Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa đến thành chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A	IIA	Chưa xâm lấn chu cung
T2B	IIB	Xâm lấn chu cung
T3	III	Ung thư ăn lan đến thành chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T3A	IIIA	Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành chậu
T3B	IIIB	Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng
T4	IVA	Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài khung chậu
Di căn hạch vùng (gồm: hạch quanh cổ tử cung, hạch hố bịt, hạch chậu trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng…)
Nx		Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0		Không di căn hạch vùng
N1		Di căn hạch vùng
Di căn xa
Mx		Không đánh giá được di căn xa
M0		Không có di căn xa
M1	IVB	Di căn xa

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

3.1 Nguyên tắc

– Điều trị sang thương nguyên phát và các vị trí có khả năng bị xâm lấn hay di căn

– Điều trị đa mô thức

3.2 Điều trị

Chỉ định điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào giai đoạn bệnh

3.2.1 Giai đoạn tại chỗ (in situ)

– Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung bằng dao điện hoặc LEEP (khoét chóp nguyên khối và có đánh dấu vị trí 12 giờ) và theo dõi.

+ Nếu không còn tổn thương tại diện cắt: theo dõi Pap’smear mỗi 2 tháng trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng trong 4 năm, sau đó tầm soát định kì.

+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: khoét chóp cổ tử cung lần 2 (cách lần 1 6-8 tuần bằng dao điện hoặc LEEP). Nếu còn tổn thương tại diện khoét chóp lần 2: điều trị theo kết quả giải phẫu bệnh.

– Phụ nữ trẻ không có nhu cầu sinh con: cắt tử cung toàn bộ có hoặc không kèm 2 phần phụ.

3.2.2 Giai đoạn IA1

– Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung, kiểm tra diện cắt.

+ Nếu không còn tổn thương tại diện cắt:

❖ Không có xâm lấn khoang mạch máu LVSI (Lympho Vascular Space

Involvement): theo dõi

❖ Có xâm lấn khoang mạch máu: nạo hạch chậu bổ túc

+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung nới rộng mức độ I có hoặc không kèm 2 phần phụ và nạo hạch chậu.

– Phụ nữ không có nhu cầu sinh con: cắt tử cung nới rộng mức độ I có hoặc không kèm 2 phần phụ và nạo hạch chậu.

3.2.3 Giai đoạn IA2

– Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: xạ trị (tư vấn bệnh nhân về khả năng suy buồng trứng)

– Phụ nữ không có nhu cầu sinh con: Cắt tử cung nới rộng mức độ II kèm nạo hạch chậu 2 bên có hoặc không kèm nạo hạch cạnh động mạch chủ

– Nếu xét nghiệm giải phẫu bệnh học có di căn hạch chậu hoặc tổn thương chiếm sâu > ½ bề dày CTC: xạ trị tiểu khung +/- hóa trị sau mổ

3.2.4 Giai đoạn IB1: giống IA2

3.2.5 Giai đoạn IB2, IIA

– Bước 1: Xạ trong và ngoài kèm hóa trị

– Bước 2: Cắt tử cung và nạo hạch chậu bổ sung trong những trường hợp MRI có hạch

3.2.6 Giai đoạn IIB: chuyển viện xạ trị

Ghi chú:

– Cắt tử cung nới rộng mức độ I: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng 1/3 trong các dây chằng chu cung, tử cung cùng xuống âm đạo 1-2 cm.

– Cắt tử cung nới rộng mức độ II: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng lấy ½ trong các dây chằng chu cung, tử cung cùng xuống 1/3 trên âm đạo.

– Cắt tử cung nới rộng mức độ III: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng lấy toàn bộ các dây chằng chu cung, tử cung cùng đến hết 1/3 trên âm đạo.

Hình: Đường tới hạn trong phẫu thuật Wertheim-Meigs mức độ II và III (2)

3.2.7 Sau phẫu thuật

– Xạ trị hậu phẫu:

+ Sau khi mỏm cắt lành tốt (khoảng 6 tuần sau phẫu thuật)

+ Nếu diện cắt âm đạo, chu cung hoặc mô đệm sâu (>1 cm) còn tổn thương: xạ trong mỏm cụt âm đạo

+ Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu (che vùng giữa tiểu khung)

– MRI bụng chậu sau điều trị hoàn tất

4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

4.1 Lịch tái khám

– 03 tháng đầu: mỗi tháng 01 lần

– Sau đó mỗi 03 tháng cho đủ 2 năm

– Mỗi 06 tháng trong 03 năm tiếp theo

– Sau đó mỗi năm đến suốt đời

4.2 Nội dung tái khám

– Khám tổng quát và tìm hạch ngoại biên

– Khám phụ khoa: mỏm cắt + tiểu khung

4.3 Cận lâm sàng

– Pap’s mỗi lần tái khám

– Soi mỏm cắt nếu nghi ngờ

– Siêu âm tổng quát

– X-Quang phổi mỗi năm

– MRI bụng chậu mỗi năm

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. B.W.N. Stewart and P. Kleihues. The global burden of cervical cancer. From World Cancer Report. IARC Press, Lyon 2003, 215.

2. Cecelia H Boardman, Kirk J Matthews Jr, et al. Cervical Cancer Treatment Protocols 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2005259-overview

3. DiSaia PJ, Creasman WT, From Clinical Gynecologic Oncology 5th Edition,

Invasive cervical cancer 2003 with kind permission from Elsevier Science.

4. DiSaia PJ, Creasman WT,From Clinical Gynecologic Oncology 6th Edition,

Invasive cervical cancer 2002, 2003 with kind permission from Elsevier Science.

5. H.A. Hirsch, O. Kaser, F.A. Ikle, From Atlas of Gynecologic Surgery 3rd Edition,

Erweiterte abdominale Hysterektomie 2003 with kind permission Georg Thieme Verlag Stuttgart

6. NCCN guidelines for treatment of cervical cancer version 3.2013. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf

Nguồn hình:

1. http: //www.cancerresearchuk.org/cancer-help/type/ cervical-cancer/treatment/cervical-cancer- stages

2. Marc J. Kleinberg, Ronald W. Alvarez. Radical Hysterectomy for Carcinoma of the Uterine Cervix. Gynecology and obstetrics 2004;4(9). Available from: http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v4/v4c009.html

Sản phụ