VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG.
BS Lê Thị Kim Tuyến
1. Định nghĩa
Viêm loét dạ dày tá tràng (DD – TT) là một bệnh khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Lứa tuổi thường gặp: 30 – 50 tuổi, nam nhiều hơn nữ (2: 1).
Viêm loét DD – TT thể hiện bệnh cấp tính hay mạn tính tại niêm mạc đường tiêu hóa do sự mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy niêm mạc (Stress, hút thuốc lá, rượu, acid mật, HCL, pepsin, nhóm thuốc NSAIDs/Steroid/Aspirin, xoắn khuẩn Helicobacter pylori…) và yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, Bicarbonate, Prostaglandin, tầng chống thấm.)
Nhiều nghiên cứu cho thấy: H.pylori là nguyên nhân chính gây ra trên 90% loét tá tràng và 75% loét dạ dày. Nguyên nhân đứng thứ hai sau nhiễm H.p là việc sử dụng các thuốc thuộc nhóm NSAID.
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
* Triệu chứng lâm sàng:
– Đau thượng vị nóng rát, âm ỉ, có thể đau lan sau lưng, liên quan đến chế độ ăn. Kèm: buồn nôn, nôn ói, ợ chua, ợ hơi.
– Ói máu, tiêu phân đen, chán ăn, sụt cân, thiếu máu mạn hay đầy bụng..
– Tiền căn bản thân có dùng thuốc NSAID, Steroid, Aspirin..
* Cận lâm sàng:
– Nội soi TQ – DD – TT/ CLOtest là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định.
– X Quang dạ dày có cản quang.
– Xét nghiệm Urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết (CLOtest), huyết thanh chẩn đoán H.pylori (IgM, IgG), test hơi thở 13C/ 14C, tìm kháng nguyên trong phân(ít chính xác), nuôi cấy.giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm H.pylori.
3. Hướng điều trị
* Mục tiêu điều trị:
– Dùng thuốc ức chế HCL và loại bỏ các yếu tố phá hủy niêm mạc.
– Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc.
– Điều trị nguyên nhân (như diệt Hp, thuốc NSAID . )
* Nhóm thuốc ức chế HCL:
– Thuốc Antacid không hòa tan:
+ Là các muối nhôm hay magne ở dạng phosphate, carbonate, trisilicate. Các thuốc này ở dạng không hòa tan nên không có khả năng hấp thu vào máu. Antacid trung hòa HCL yếu nên ít dùng đơn độc mà thường phối hợp với nhóm ức chế H2 receptor, PPI.
+ Thời gian trung hòa HCL từ 2h – 3h và không gây xuất tiết thứ phát.
Liều trung bình 3 – 4 lần/ngày, uống sau ăn 1h – 2h hoặc trước ăn 15’
– 30’. Thời gian dùng kéo dài từ 6 – 8 tuần.
+ Thuốc Antacid: Phosphalugel, Gastropulgite, Grangel, Trimafort, Maalox, Kremil’s, Alumina, Gelox.
– Thuốc ức chếH2 Receptor:
+ Là nhóm thuốc có tác dụng cạnh tranh với Histamin trên các thụ thể Histamin H2 của tế bào thành. Chúng có khả năng ngăn cản xuất tiết dịch vị do thức ăn và xuất tiết dịch vi vào ban đêm.
+ Thuốc hấp thu tốt qua đường uống, nồng độ thuốc trong máu đạt mức tối đa từ 1h – 3h. Thời gian ức chế kéo dài từ 5h – 7h. Liều dùng trung bình 2 lần/ngày.
+ Cần lưu ý: thuốc được chuyển hóa qua gan/nhau thai/sữa mẹ, đào thải qua thận khoảng 70% ở dạng nguyên vẹn. Do đó thuốc này không nên dùng cho phụ nữ mang thai, cho con bú, người suy gan, suy thận
+ Thuốc AntiH2: Famotidin 20mg, Ranitidin 150mg, Nizatidin 150mg, Cimetidin 400mg – 600mg.
– Thuốc ức chế bơmproton (PPI):
+ Hiện nay thuốc PPI được dùng nhiều hơn antiH2 trong điều trị viêm loét DD – TT vì PPI ức chế bài tiết acid mạnh và kéo dài hơn, không có hiện tượng dung nạp thuốc khi dùng trong thời gian dài như antiH2.
+ Thuốc được hấp thu nhanh gần như hoàn toàn ở ruột, nồng độ thuốc đạt đỉnh sau khi uống 1h – 3h. Tác dụng của thuốc tăng lên khi dùng liều lặp lại, nên dùng trước ăn 30’.
+ Do khả năng kháng tiết khác nhau tùy vào hấp thu và bài tiết ở từng bệnh nhân. Khả năng ức chế bài tiết acid khi dùng PPI 2 lần/ngày tốt hơn 1 lần/ngày
+ Thuốc PPI: Esomeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg, Omeprazole 20mg, Lansoprazole 30mg, Rabeprazole 20mg.
* Nhóm thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc:
– Thuốc tác động lên dẫn chất của Prostaglandin E2,12:
+ Thuốc làm tăng tổng hợp và giải phóng PG tai chỗ trên niêm mạc dạ dày, ức chế hoạt chất khử PG, tăng kích thích mô hạt làm tăng khả năng lành sẹo ổ loét.
+ Misoprostol (Cytotec) 200microgam x 4 lần/ngày.
Enprotil (Gardin) 35microgam x 2 lần/ngày.
– Thuốc Sucralfate:
+ Phức hợp đường saccarose – sulfat – Al(OH)3 khi vào dạ dày nhờ môi trường acid tạo ra hợp chất có tính nhầy và kết dính cao trên bề mặt niêm mạc giúp che phủ và tăng bảo vệ đáy ổ loét. Mặc khác kích thích niêm mạc bài tiết PG giải phóng chất nhầy và tăng sinh tế bào.
+ Sucralfat 1 gói x 4 lần/ngày, uống lúc đói.
– Thuốc Bismuth:
+ Là dạng keo, có tính kết dính cao giống Sucralfat, ngoài ra có khảnăng hiệp đồng với kháng sinh làm tăng tính kháng khuẩn của kháng sinh
+ Bismuth 300 – 600mg x 4 lần/ngày, uống lúc đói.
* Phác đồ điều trị tiệt trừ Hp hiện nay: thời gian điều trị từ 10 – 14 ngày.
– PPI thường được lựa chọn là nhóm thuốc tối ưu vì có khả năng ức chế bài tiết acid vượt trội và thời gian tác dụng kéo dài hơn.
– Nhóm thuốc PPI: Esomeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg,
Omeprazole 20mg, Lansoprazole 30mg, Rabeprazole 20mg.
– Phác đồ cứu vãn: (khi đã thất bại điều trị từ 2 lần trở lên) ta cần phải
|
Amoxcillin Clarithromycin PPI |
1g x 2 lần/ngày. 500mg x 2 x 2 |
Điều trị đuợc lựa chọn đầu tiên. |
|
Tetracyclin Metronidazol Bismuth PPI |
500mg x 4 lần/ngày. 250mg x 4 524mg x 4 x 2 |
Điều trị ban đầu cho Bn dị ứng với Penicillin hay liệu pháp 3 thuốc thất bại. |
|
Metronidazole Clarithromycin PPI |
500mg x 2 lần/ngày. 500mg x 2 x 2 |
Khi liệu pháp ban đầu thất bại. |
|
Amoxcillin Levofloxacin PPI |
1g x 2 lần/ngày. 250mg x 2 x 2 |
Phác đồ cứu cánh khi liệu pháp 3 thuốc thất bại. |
|
Amoxcillin Rifabutin PPI |
1g x 2 lần/ngày. 300mg x 1 x 2 |
Phác đồ cứu cánh khi liệu pháp 3 thuốc thất bại. |
– Một đợt điều trị Viêm loét DD – TT ổn định từ 4 – 8 tuần dựa vào kháng sinh đồ.
– Loét Dạ dày cần phải Nội Soi DD – TT để kiểm tra hiệu quả lành sẹo hay loại trừ ác tính sau điều trị 8 – 12 tuần.
– Các phuơng pháp kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp đuợc chấp nhận rộng rãi nhu: test hơi thở 13C/ 14C, xét nghiệm Urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết qua nội soi DD – TT (CLOtest).
Nhung cần phải ngung thuốc kháng sinh ít nhất 2 – 4 tuần và thuốc kháng tiết ít nhất 1 – 2 tuần truớc khi làm xét nghiệm đánh giá hiệu quả diệt Hp giúp tránh (+)giả.
4. Theo dõi và dặn dò bệnh nhân
– Dặn bệnh nhân uống thuốc đúng và đủ liều. Tái khám sau mỗi đợt điều trị.
– Chế độ làm việc hợp lý, tránh gắng sức, tránh căng thẳng và giảm stress.
– Ngung uống ruợu, bia, hút thuốc lá.
– Chế độ ăn ít dầu mỡ, dễ tiêu hóa, ít chất kích thích gây tăng tiết dịch vị nhu chua/cay/cà phê…
– Hạn chế dùng thuốc NSAID, Steroid, Aspirin…
5. Tiêu chuẩn nhập viện
– Bệnh nhân cần phải nhập viện để cắt cơn đau trong những đợt đau kịch phát.
– Khi xuất hiện cácbiến chứng: xuất huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân đen hay đỏ bầm..), thủng DD – TT, hẹp môn vị, hóa ung thu (dạ dày chiếm 90%)
– Loét trơ (kháng trị): loét không lành sau điều trị từ 8 – 12 tuần.
• Cần phải đánh giá lai: chế độ tuân thủ điều trị, nhiễm Hp, thuốc NSAID và loại trừ loét ác tính…
– Loét DD – TT tái phát.
BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG.