Hướng dẫn tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
1. ĐỊNH NGHĨA
– Tăng Prolactin máu được định nghĩa là tình trạng Prolactin máu tăng ≥ 25 ng/mL (bt: 5-20 ng/mL). Là rối loạn thường gặp nhất liên quan đến trục hạ đồi-tuyến yên.
– Trên nhóm bệnh nhân vô sinh, tỷ lệ tăng Prolactin máu là 12,1%.
2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG PROLACTIN/MÁU
2.1 Thời điểm xét nghiệm lần 1
– N2-N5 vòng kinh của chu kỳ kinh tự nhiên hoặc chu kỳ kinh nhân tạo sau uống Duphaston.
– Nếu xét nghiệm lần 1: tăng Prolactin → Hỏi bệnh nhân tiền căn sử dụng thuốc
+ Hẹn xét nghiệm lần 2.
– Hỏi bệnh nhân có đang sử dụng một trong số các thuốc sau:
+ Đối vận Dopamin (Phenothiazines)
+ Haloperidol + Các thuốc ức chế MAO + Thuốc chống trầm cảm 3 vòng + Verapamil + Methyldopa + Estrogen liều cao + Cimetidine
2.2 Thời điểm xét nghiệm lần 2
– Ngày bất kỳ của chu kỳ kinh + Dặn bệnh nhân kiêng giao hợp ngay trước ngày tái khám + không thăm khám trong trước khi lấy máu xét nghiệm
– Nếu xét nghiệm lần 2 tăng → Xác lập chẩn đoán tăng Prolactin + Loại trừ nguyên nhân ngoài trục hạ đồi tuyến yên
|
Nhóm không liên quan đến trục hạ đồi -tuyến yên |
Nhóm liên quan đến trục hạ đồi – tuyến yên |
|
Nhược giáp Suy thận mạn Xơ gan U tiết prolactin ngoài tuyến yên Tổn thương thành ngực Tổn thương tủy cột sống PCOS |
U tuyến yên Microadenoma: kt u < 1 cm Macroadenoma: kt u > 1 cm U màng não Cường tuyến yên Sarcoidosis Hội chứng Cushing Tổn thương cuống tuyến yên |
Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân tăng Prolactin/máu
3. ĐIỀU TRỊ TĂNG PROLACTIN/MÁU Ở BỆNH NHÂN HIẾM MUỘN
3.1 Các thuốc đồng vận Dopamin
3.1.1 Bromocriptine (Parlodel®)
– Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại D2 receptor
– Thời gian bán hủy ngắn: dùng 2-3 lần/ngày
– Liều dùng:
+ Khởi đầu: 1,25 mg 1 lần trước khi ngủ cùng với thức ăn nhẹ
+ Tăng liều 1,25 mg/ngày cho đến khi đạt 2,5-7,5 mg x 2 lần/ngày uống khi ăn
– Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần
– Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, phản ứng tâm lý
– Tác dụng:
+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 24h, phục hồi khả năng phóng noãn:
80-90%
+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma + Cải thiện thị trường
3.1.2 Cabergolin (Dostinex®)
– Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại receptor ở tuyến yên
– Thời gian bán hủy dài: dùng 1-2 lần/tuần
– Liều dùng:
+ Khởi đầu: 0,25 mg x 2 lần/tuần đối với trường hợp Prolactin/máu < 100 ng/mL
+ Tăng liều mỗi 0,25 mg/tuần đến liều tối đa 1 mg x 2 lần/tuần
– Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần
– Tác dụng phụ: ít tác dụng phụ hơn Bromocriptine
– Tác dụng:
+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 48-120h, phục hồi khả năng phóng noãn: 80-90%
+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma
3.2 Điều trị phẫu thuật trong u tuyến yên: Microadenoma, Macroadenoma
3.2.1 Phẫu thuật nội soi tuyến yên xuyên xương bướm
– Là phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
– Biến chứng: tỷ lệ tử vong 0,6%, biến chứng khác 3,4%: mất thị lực, tổn thương mạch máu, viêm màng não, chảy máu mũi họng,…
|
Microadenoma |
Macroadenoma |
|
|
Tỷ lệ chữa khỏi |
65-85% |
30% |
|
Tỷ lệ tái phát |
20% |
20% |
|
Tỷ lệ chữa khỏi về lâu dài |
60% |
10% |
3.2.2 Xạ trị
– Ít được sử dụng do kết quả ưu việt của phương pháp phẫu thuật và điều trị với Dopamin agonist.
– Biến chứng: suy tuyến yên gặp ở 93% các trường hợp.
– Gần đây, việc phát triển phương pháp xạ mới với lưỡi cắt Gamma cho hiệu quả giảm Prolactin/máu và kích thước khối u đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ so với phương pháp xạ truyền thống.
– Được sử dụng cho những trường hợp khối u lan rộng không đáp ứng với điều trị phẫu thuật và nội khoa trước đó.
– Microadenoma:
+ Lựa chọn đầu tay: Điều trị nội với DA
+ Có 5% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội: chuyển sang phương pháp phẫu thuật
+ Điều trị nội tiết hỗ trợ phòng loãng xương cho cả 2 giới trừ trường hợp Estrogen và Testosterone trong ngưỡng bình thường.
+ Vấn đề vô sinh kèm theo:
❖ Có: Bromocriptine là lựa chọn đầu tay vì lý do an toàn cho thai
❖ Không: Cabergoline là lựa chọn đầu tay ± nội tiết bổ sung (Estrogen hoặc OC)
+ Tỷ lệ chữa khỏi sau phẫu thuật: 65-85%
+ Xạ trị: không có chỉ định
+ Theo dõi điều trị: MRI kiểm tra mỗi 6-12 tháng khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc Prolactin/máu tăng trở lại trong khi dùng DA.
+ Ngưng thuốc: sau khi Prolactin/máu về bình thường
❖ Bromocriptine: 2-3 năm
❖ Cabergoline: 3-4 năm
– Macroadenoma:
+ Bromocriptine là lựa chọn đầu tay trong điều trị
+ Cần đánh giá các nội tiết tuyến yên khác nhằm loại trừ suy tuyến yên kèm theo
+ Điều trị thời gian dài: > 60% u tái phát sau ngưng Bromocriptine ngay cả khi Prolactin/máu về ngưỡng bình thường
+ Vấn đề vô sinh kèm theo:
❖ Có: Bromocriptine đơn thuần
❖ Không: Bromocriptine + nội tiết hỗ trợ
+ Theo dõi tác dụng phụ trên mạch máu ngoại vi do sử dụng Bromocriptine thời gian dài
+ Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc u tăng kích thước trong khi dùng DA
+ Theo dõi điều trị: đánh giá lại các triệu chứng sau 6 tháng điều trị, MRI kiểm tra mỗi 6-12 tháng
4. ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
4.1 Ảnh hưởng của các thuốc đồng vận Dopamin (DA)/thai
– Ngừa thai 2-3 chu kỳ từ khi có kinh lại sau dùng DA
– Ngừng DA ngay khi có thai
– Cabergoline, Pergolide và Quinagolide không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ mặc dù chưa có bằng chứng làm tăng nguy cơ dị tật.
– Bromocriptine được xem là thuốc với nhiều bằng chứng Y học chứng tỏ độ an toàn khi sử dụng trên phụ nữ có thai.
4.2 Ảnh hưởng của thai lên u tuyến yên
Sự tăng nồng độ Estrogen, ngưng Dopamin đồng vận trong thai kỳ, kích thích sinh tổng hợp Prolactin, làm tăng kích thước khối u tuyến yên.
4.2.1 Đối với Microadenome
– Nguy cơ tăng kích thước khối u thấp (2,6%)
– Không cần thiết phải theo dõi Prolactin/máu định kỳ
– Có chỉ định chụp MRI khi bệnh nhân có triệu chứng
– U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật hoặc chấm dứt thai kỳ
4.2.2 Đối với Macroadenoma
– Nguy cơ tăng kích thước khối u cao (30%)
– Cần theo dõi Prolactin/máu định kỳ mỗi 1-3 tháng
– Có chỉ định chụp MRI theo dõi điều trị khi có triệu chứng
– Bromocriptine sử dụng suốt thai kỳ được khuyến cáo ít nguy cơ cho con so với phương pháp phẫu thuật
– U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật tuyến yên xuyên xương bướm hoặc chấm dứt thai kỳ (nếu thai có thể nuôi sống được)
– Tiếp tục sử dụng DA trong thời gian cho con bú
Hình 2: Lược đồ tiếp cận điều trị tăng prolactin/máu
Sản phụ