ĐO DẤU HIỆU SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong đánh giá sức khoẻ, đặc biệt là của bệnh nhân, nhân viên y tế sử dụng các thông số như nhiệt độ, mạch, huyết áp, và tần số thở. Các thông số này là những dấu hiệu chỉ điểm về sự hoạt động hiệu quả của chức năng hô hấp, tuần hoàn và nội tiết của cơ thể. Do tầm quan trọng đặc biệt này mà chúng được gọi là các dấu hiệu sống (vital signs). Dấu hiệu sống chịu sự tác động của nhiều yếu tố môi trường, sức khoẻ, bệnh tật dẫn đến sự thay đổi về mặt giá trị, nhiều lúc vượt ra khỏi giới hạn bình thường.

Đo dấu hiệu sống là một phương pháp nhanh và hiệu quả nhằm theo dõi bệnh nhân, cung cấp các dữ liệu để quyết định xem tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân như thế nào (các số liệu cơ bản) cũng như đáp ứng đối với các sang chấn (stress) sinh lý, bệnh lý, liệu pháp điều trị và chăm sóc. Sự thay đổi dấu hiệu sống chỉ ra sự thay đổi các chức năng sinh lý của cơ thể cần đến sự can thiệp điều trị và điều dưỡng. Người điều dưỡng phải nhận thức được các yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sống và mối liên quan giữa sự thay đổi dấu hiệu sống và các chức năng khác của cơ thể, thì mới có thể đưa ra những quyết định chính xác và có giá trị cho sức khoẻ bệnh nhân.

Các kỹ năng cơ bản: quan sát, bắt mạch và nghe được sử dụng để đo các dấu hiệu sống. Các kỹ năng này tuy đơn giản, nhưng không ước lượng được kết vì đây được xem là nền tảng của việc giải quyết các vấn đề sức khoẻ. Đánh giá các dấu hiệu sống cho phép người điều dưỡng nhận định và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng, thực hiện các kế hoạch can thiệp điều dưỡng và lượng giá khi các dấu hiệu sống trở về bình thường hoặc ở mức độ chấp nhận được.

2. QUY TẮC HƯỚNG DẪN ĐO DẤU HIỆU SỐNG

– Dấu hiệu sống là một phần của dữ liệu sức khoẻ cơ bản mà người điều dưỡng phải thực hiện trong quá trình nhận định. Người điều dưỡng phải thực hiện kỹ thuật đo dấu hiệu sống chính xác, hiểu và nhận định được các giá trị đo được, báo cáo kịp thời và can thiệp đúng lúc.

– Người điều dưỡng chịu trách nhiệm đo dấu hiệu sống của bệnh nhân, phân tích và diễn giải các kết quả để cho y lệnh can thiệp điều dưỡng. Việc phân tích kết quả không được uỷ thác cho người khác.

– Các dụng cụ phải đảm bảo đúng chức năng, phù hợp về kích cỡ, tuổi tác và điều kiện của bệnh nhân để bảo đảm cho kết quả chính xác, ví dụ: máy đo huyết áp với kích cỡ người lớn không thể đo cho trẻ em.

– Người điều dưỡng phải biết được giới hạn bình thường về dấu hiệu sống của bệnh nhân, giới hạn chuẩn theo tuổi và theo tình trạng sức khoẻ. Các giá trị bình thường của bệnh nhân được sử dụng như là nền tảng để so sánh với các kết quả gần nhất. Người điều dưỡng phải phát hiện sự thay đổi theo thời gian và sự sai lệch so với bình thường.

– Người điều dưỡng cần nắm vững bệnh sử, các phương pháp điều trị, các thuốc đã dùng của bệnh nhân. Một số bệnh lý và thuốc có thể làm thay đổi các dấu hiệu sống vì thế người điều dưỡng cần nhận định được sự cần thiết để đo dấu hiệu sống kịp thời. Ví dụ, chỉ định của một số thuốc tim mạch (digoxin) phụ thuộc vào giá trị tần số mạch của bệnh nhân, đòi hỏi người điều dưỡng phải kiểm tra mạch của bệnh nhân trước và trong thời gian dùng thuốc.

– Số lần đo dấu hiệu sống: người điều dưỡng có thể phối hợp với bác sĩ trong việc quyết định số lần đo dấu hiệu sống. Khi theo dõi các phẫu thuật hoặc các can thiệp điều trị cần phải đo dấu hiệu sống một cách thường xuyên để phát hiện sớm các biến chứng. Tuy nhiên, trong tất cả mọi tình huống, người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm cho việc phán đoán xem khi nào cần phải đo dấu hiệu sống. Ví dụ, điều kiện của một bệnh nhân đang xấu đi, cần thiết phải theo dõi dấu hiệu sống 5 -15 phút/lần, bình thường đo dấu hiệu sống 2 lần/ngày.

– Tiếp xúc với bệnh nhân: cách thức tiếp xúc với bệnh nhân có thể làm thay đổi kết quả đo dấu hiệu sống. Người điều dưỡng phải thực hiện quy trình một cách bình tĩnh, chu đáo và chứng tỏ được khả năng sử dụng thành thạo các dụng cụ cần thiết để đo dấu hiệu sống.

– Phương pháp đo: người điều dưỡng phải hạn chế tối đa các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến kết quả đo. Trước khi đo dấu hiệu sống bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 10 – 15 phút. Trong khi thực hiện đo dấu hiệu sống, không được làm các thủ thuật khác như tiêm, truyền…, trừ trường hợp bệnh quá nặng hay cấp cứu. Mỗi quy trình kỹ thuật đòi hỏi phải tuân theo thứ tự các bước để bảo đảm tính chính xác. Cần phải tổ chức việc kết hợp đo các dấu hiệu sống sao cho đạt hiệu quả nhất.

– Phân tích kết quả: không nên tách riêng các giá trị dấu hiệu sống để phân tích mà người điều dưỡng phải biết tổng hợp các dấu hiệu và triệu chứng thực thể để nhận định tình trạng sức khoẻ hiện tại và tiếp diễn của bệnh nhân. Phải báo cáo các thay đổi có ý nghĩa về dấu hiệu sống cho các điều dưỡng, bác sĩ có trách nhiệm và phải lưu trữ kết quả đo được vào bệnh án. Khi các dấu hiệu có sự bất thường, cần có một điều dưỡng hay một bác sĩ khác kiểm tra lại kết quả.

– Giáo dục bệnh nhân: người điều dưỡng phải xây dựng một kế hoạch giảng dạy để hướng dẫn bệnh nhân hoặc những người chăm sóc bệnh nhân trong việc đánh giá các dấu hiệu sống.

3. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

– Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây.

– Dầu trơn, bông có tẩm cồn, gạc, găng tay sạch.

– Bảng theo dõi dấu hiệu sống hoặc sổ có ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, số phòng, chẩn đoán bệnh.

– Bút xanh, đỏ, thước kẻ để ghi kết quả.

4. THEO DÕI MẠCH

4.1. Cấu trúc của thành động mạch và mạch đập

Thành động mạch gồm ba lớp: Lớp trong cùng là nội mạc, lớp ngoài là lớp mô liên kết, lớp giữa là những sợi cơ chun và cơ trơn (lớp này là quan trọng nhất).

Nhờ có cấu trúc như trên nên các mạch máu có tính đàn hồi và co giãn. Tính đàn hồi nghĩa là khi giãn rộng ra rồi lại có thể thu về hình dạng, kích thước cũ. Động mạch lớn đàn hồi nhiều hơn động mạch nhỏ. Nhờ tính đàn hồi của động mạch, tim tống máu ra từng đợt theo mỗi lần co bóp, dần dần chuyển thành một dòng máu chảy liên tục và đều đặn.

Vị trí nào có động mạch nằm trên xương và dưới một lớp da, khi ta để ngón tay lên chỗ đó, ấn nhẹ vào động mạch sẽ thấy mạch đập. Mạch đập không phải do máu chảy tới nơi bắt mạch mà chính là do làn sóng rung động phát sinh ở động mạch chủ, dưới ảnh hưởng của tâm thất bóp lan truyền tới. Làn sóng rung động này càng lan xa càng yếu dần và đến đầu hệ mao mạch thì không còn nữa. Do đó hiện tượng mạch đập không thấy ở trên tĩnh mạch.

4.2. Tần số

Tần số mạch tương đương với tần số tim bóp. Tần số mạch có thể khác nhau giữa người này với người khác và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố.

4.2.1. Tần số mạch bình thường ở các lứa tuổi

Lứa tuổi	Tần số mạch/phút	Trung bình
Sơ sinh	100 – 170	140
1 tuổi	80 – 170	120
3 tuổi	80 – 130	110
6 tuổi	70 – 115	100
10 tuổi	70 – 110	90
14 tuổi	60 – 110	85 – 90
Người lớn	60 – 100	72

4.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch

– Mạch nhanh khi:

+ Nhiệt độ cơ thể tăng.

+ Vận động tập luyện trong thời gian ngắn.

+ Sử dụng các chất kích thích như cà phê, thuốc lá…

+ Cơn đau cấp.

+ Lo lắng.

+ Bệnh cường giáp, bệnh cơ tim, bệnh phổi.

+ Mất máu.

+ Một số thuốc làm tăng tần số mạch như atropin.

+ Trung bình nữ giới có tần số mạch cao hơn nam giới.

– Mạch chậm khi:

+ Nhiệt độ cơ thể giảm.

+ Tập luyện trong thời gian dài.

+ Tư thế nằm mạch chậm hơn so với đứng, ngồi.

+ Đau mạn tính hoặc đau nặng.

+ Bệnh suy giáp.

+ Một số thuốc làm giảm tần số mạch như nhóm digitalis, chẹn beta.

4.3. Đếm tần số mạch

4.3.1. Những vị trí thường dùng để đếm tần số mạch

Về lý thuyết, mạch có thể sờ thấy ở bất kỳ vị trí nào mà động mạch ngoại biên nằm ngay sát dưới da và đi trên một tổ chức chăc như xương. Có 9 vị trí thông thường để băt mạch: động mạch thái dương nông, cảnh chung, mỏm tim, cánh tay, quay, đùi, khoeo, chày sau, mu chân (hình 2.1). Trên thực tế mạch quay được sử dụng nhiều nhất vì dễ xác định, tiện lợi ở hầu hết mọi người; mỏm tim cũng thường được sử dụng.

Vị trí mạch	Lý do sử dụng
Mạch quay	Thuận tiện, dễ thấy, được sử dụng thường xuyên.
Mạch thái dương nông	Sử dụng khi không bắt được mạch quay, thường dùng để bắt mạch ở trẻ em.
Mạch cảnh	Xác định tuần hoàn tới não, sử dụng trong bắt mạch trẻ em, khi ngừng tim.
Mỏm tim	Sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, phân biệt sự khác nhau giữa mạch quay và mỏm tim khi loạn nhịp.
Cánh tay	Đo huyết áp.
Đùi	Trong trường hợp ngừng tim, xác định tình trạng tuần hoàn chi dưới, ở trẻ em.
Khoeo	Đo huyết áp chi dưới.
Chày sau	Xác định tuần hoàn ở vùng cẳng bàn chân và mắt cá.
Mu chân	Xác định tình trạng tuần hoàn tới bàn chân và các ngón chân.

Hình 2.1. Các vị trí có thể bắt mạch trên cơ thể

4.3.2. Kỹ thuật đếm mạch

4.3.2.I. Mạch quay

– Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm.

– Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, có thể ngồi hoặc nằm. Nếu nằm, tay duỗi dọc theo thân, hoặc đặt cẳng tay lên ngực, lòng bàn tay úp xuống.

– Đặt đầu các ngón tay 2 – 3 – 4 lên trên vị trí động mạch quay (hình 2.2).

– Ân các ngón tay nhẹ nhàng, chống lại động mạch với mức độ vừa phải để cảm nhận được mạch, nếu ân mạnh quá sẽ làm mât mạch.

– Sử dụng đồng hồ bâm giây hoặc đồng hồ có kim giây để đếm mạch. Nếu mạch đều, đếm trong 30 giây rồi nhân 2 để có tần số trong một phút, nếu mạch không đều đếm trong 60 giây.

– Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch.

– Ghi kết quả vào bảng theo dõi: dùng bút màu đỏ, châm vào giao điểm giữa thời gian đo và giá trị mạch. Dùng thước nối các giao điểm lại để theo dõi biểu đồ mạch.

Hình 2.2. Kỹ thuật bắt mạch quay

4.3.2.2. Mỏm tim

Đối với mỏm tim, có thể dùng phương pháp sờ, nhưng thông thường nhất là nghe tim.

– Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân (nếu bệnh nhân nữ hoặc bị bệnh nhân hôn mê).

– Kéo bình phong che giường để bảo đảm sự kín đáo cho bệnh nhân.

– Để bệnh nhân ở tư thế thoải mái: bệnh nhân có thể nằm ngửa, đầu giường cao trẻ em có thể nằm ngửa, cho trẻ ngậm vú giả để trẻ không khóc; người đếm mạch ngồi trên giường hoặc trên ghế.

– Bộc lộ vùng mỏm tim người bệnh.

– Xác định vị trí mỏm tim: mỏm tim nằm ở gian sườn 4 – 5 trên đường trung đòn trái.

– Làm ấm màng nghe bằng cách giữ trong tay một lát hoặc xoa vào lòng bàn tay (nếu trời lạnh).

– Mắc tai nghe vào tai.

– Đặt màng ngăn của ống nghe trên vị trí mỏm tim.

– Đếm tần số mạch trong 30 giây nếu mạch đều, đếm trong 60 giây nếu mạch không đều.

– Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch.

– Ghi nhận sự bất thường của mạch bằng cách lắng nghe tim và sờ mạch quay cùng lúc.

– Cho bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái.

– Thu dọn dụng cụ và ghi kết quả vào bảng theo dõi.

4.3.3. Đánh giá kết quả

4.3.3.1. Tần số

Tần số mạch là số nhịp đập được đếm trong một phút. Ví dụ ở người lớn:

– Mạch nhanh khi tần số mạch > 100 lần/phút.

– Mạch chậm khi tần số mạch < 60 lần/phút.

4.3.3.2. Nhịp điệu

– Bình thường có khoảng cách đều đặn giữa mỗi lần mạch đập.

– Nếu khoảng cách đó nhanh, chậm, hoặc không có gọi là rối loạn nhịp mạch.

4.3.3.3. Cường độ mạch

– Cường độ mạch có thể cảm nhận được với áp lực trung bình của đầu các ngón tay và bị mất với áp lực lớn hơn.

– Cường độ mạch bình thường giống nhau ở mỗi lần đập.

– Mạch có thể yếu, nhỏ khó bắt được gặp trong suy tim, sốc…

– Mạch dội là mạch đầy, mạnh xảy ra khi sốt, lo lắng, trong bệnh cường giáp…

5. THEO DÕI NHIỆT ĐỘ CƠ THỂ

5.1. Các khái niệm

5.1.1. Thân nhiệt

Thân nhiệt là nhiệt độ của cơ thể và có sự khác nhau tùy từng vùng của cơ thể. Thân nhiệt được chia thành hai loại:

– Thân nhiệt trung tâm: đo ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, là nhiệt độ trực tiếp có ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là mục đích của hoạt động điều nhiệt và ít thay đổi theo môi trường. Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở ba vị trí:

+ Ở trực tràng hằng định nhất, trung bình khoảng 37,5^oC

+ Ở miệng trung bình khoảng 37^oC

+ Ở nách trung bình khoảng 36,5^oC Ở vị trí này nhiệt độ dao động nhiều nhất song thuận lợi để đo nhất, thường được sử dụng để theo dõi thân nhiệt ở người bình thường.

– Thân nhiệt ngoại vi: đo ở da, chịu ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường nhiều hơn. Thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo.

5.1.2. Cân bằng thân nhiệt

Nếu như năng lượng không ngừng được tạo ra trong quá trình chuyển hóa các chất, thì sự ổn định thân nhiệt là điều kiện quan trọng cho sự hoạt động bình thường của các men tham gia vào quá trình chuyển hóa đó. Các động vật máu nóng, nhất là con người, có khả năng duy trì thân nhiệt trong một phạm vi khá hẹp, không phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường nhờ vào hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt. Rối loạn cân bằng giữa hai quá trình này thì thân nhiệt của cơ thể cũng rối loạn theo.

– Quá trình sinh nhiệt: là quá trình điều hòa hóa học do chuyển hóa các chất tạo nên. Khi nhiệt độ môi trường giảm thì sinh nhiệt tăng và ngược lại. Ở người nguồn gốc sinh nhiệt chủ yếu là do chuyển hóa, do vận động co cơ, rồi đến những hoạt động có chu kỳ của đường tiêu hóa và tác dụng động học của thức ăn, ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của một số hormone. Song song với quá trình sinh nhiệt thì quá trình thải nhiệt cũng đồng thời xảy ra, có tác dụng làm giảm thân nhiệt, tương đương với quá trình tăng thân nhiệt.

– Quá trình thải nhiệt: là quá trình mất nhiệt của cơ thể ra môi trường bên ngoài, thông qua các con đường sau:

+ Truyền nhiệt: là sự tiếp thu nhiệt độ cơ thể bằng các vật có nhiệt độ thấp hơn khi tiếp xúc với cơ thể như: không khí, quần áo, thức ăn…

+ Khuếch tán nhiệt: còn gọi là tỏa nhiệt, là khả năng mất nhiệt do các vật ở xa có nhiệt độ thấp hơn hoặc thu nhiệt từ những vật có nhiệt độ cao hơn.

+ Bốc nhiệt: là hiện tượng mất nhiệt do bốc hơi nước qua da và niêm mạc đường hô hấp.

Do những cơ chế mất nhiệt trên nên nhiệt độ cơ thể con người thay đổi tùy theo từng bộ phận và theo nhiệt độ phòng. Tất cả những yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa sinh nhiệt và thải nhiệt chỉ có thể hoạt động được bình thường khi trung tâm điều hòa nhiệt, các vùng cảm thụ nhiệt, đường dẫn truyền thần kinh được toàn vẹn. Trung tâm điều hòa nhiệt nằm ở vùng dưới đồi, gồm:

– Phần trước: điều hòa những phản xạ nhiệt, khi bị kích thích thì gây giãn mạch, đổ mồ hôi, khi bị tổn thương thì gây tăng thân nhiệt.

– Phần sau: điều hòa những phản xạ khi lạnh như run rẩy và khi bị tổn thương thì thân nhiệt giảm.

5.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt của cơ thể

– Tuổi: trẻ nhỏ và người già đặc biệt nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ của môi trường.

– Vận động: hoạt động cơ làm tăng thân nhiệt.

– Hormone: thân nhiệt phụ nữ thay đổi hơn nam giới. Thay đổi hormone trong chu kỳ kinh nguyệt dẫn đến nhiệt độ dao động. Sự thay đổi nhiệt độ cơ thể cũng xảy ra ở những phụ nữ mãn kinh.

– Nhịp ngày đêm: thân nhiệt bình thường dao động từ 0,5^oC đến 1^oC trong ngày. Thân nhiệt thường thấp nhất từ 1 – 4 giờ sáng, trong ngày thân nhiệt tăng dần cho đến 6 giờ chiều thì giảm dần.

– Sang chấn (stress): những stress thể chất và tinh thần làm cho thân nhiệt tăng.

– Môi trường: nóng, ẩm, hoặc lạnh đều ảnh hưởng đến thân nhiệt cơ thể, đặc biệt ở trẻ nhỏ và người già.

5.2. Đo nhiệt độ cơ thể

5.2.1. Các loại nhiệt kế

Để đo nhiệt độ cơ thể người ta dùng nhiệt kế. Có nhiều loại nhiệt kế khác nhau tuỳ vào vị trí đo.

5.2.1.1. Nhiệt kế thuỷ ngân: là loại nhiệt kế thông dụng nhất (hình 2.3).

Cấu tạo nhiệt kế thuỷ ngân gồm có:

– Một bầu đựng đầy thủy ngân.

– Một ống thủy tinh chân không nhỏ nối liền với bầu thủy ngân. Đằng sau ống có bảng chia độ ^{được giới hạn từ 35}° – 42^o theo độ bách phân (độ Celcius). Có vạch chia từng 1/10 và cứ 5/10, người ta lại kẻ một đường dài hơn để dễ nhận biết. Ở 37^oC thường có vạch đỏ làm chuẩn.

Nhiệt kế cũng có thể sử dụng thang độ Faherenheit (F).

Công thức chuyển đổi đơn vị giữa ^oC và ^oF như sau:

untitled

– Hoạt động của nhiệt kế: khi đặt nhiệt kế bầu thủy ngân vào chỗ nóng, thủy ngân trong bầu bị nở tràn vào ống thủy tinh nhỏ. Sau một thời gian lấy nhiệt kế ra, thủy ngân không tụt xuống bầu được dù nhiệt độ bên ngoài đã thay đổi (là nhờ cấu trúc giữa bình thủy ngân và ống thủy tinh có một chỗ eo nhỏ). Như vậy, người ta có thể đọc kết quả dựa vào mức tăng của cột thủy ngân ở bảng chia độ. Sau đó ta vẩy nhẹ nhiệt kế, thủy ngân tụt trở lại các bầu chứa.

– Tuỳ theo vị trí đo mà cấu tạo của nhiệt kế thuỷ ngân có đôi chút khác biệt:

+ Nhiệt kế đo ở miệng: bầu thủy ngân thon và dài, hoặc ngắn và tròn.

+ Nhiệt kế đo ở hậu môn: bầu thủy ngân tròn hoặc bầu dục.

+ Nhiệt kế đo ở nách: bầu đựng thủy ngân thon dài.

Hình 2.3. Các loại nhiệt kế thuỷ ngân

a) Nhiệt kế có bầu thon dài dùng để đo ở miệng hay ở nách;

b) Nhiệt kế có bầu ngắn và tròn dùng cho mọi vị trí đo;

c) Nhiệt kế dùng để đo ở hậu môn.

5.2.I.2. Các loại nhiệt kế khác (hình 2.4): Ngoài nhiệt kế thuỷ ngân, còn có các loại nhiệt kế điện tử, nhiệt kế dùng vạch màu huỳnh quang…

(Nhiệt kế đo ở tai, nhiệt kế điện tử, nhiệt kế đo ở trán)

5.2.2. Đo nhiệt độ ở nách

Là phương pháp thường được sử dụng nhất.

Các bước tiến hành kỹ thuật đo nhiệt độ ở nách với nhiệt kế thuỷ ngân:

– Rửa tay, giải thích cho bệnh nhân yên tâm, kiểm tra xem có đúng bệnh nhân không (số giường, tên, số phòng).

– Lấy nhiệt kế ra khỏi cốc đựng, lau khô nếu để trong dung dịch sát khuẩn.

– Kiểm tra mức thủy ngân trong nhiệt kế, bảo đảm < 35^oC hay < 95^oF.

– Lau khô hố nách cho bệnh nhân rồi đặt nhiệt kế giữa hỏm nách.

– Bảo bệnh nhân để tay bắt chéo qua ngực để giữ nhiệt kế.

– Để nhiệt kế trong thời gian 5 – 10 phút.

– Lấy nhiệt kế ra để nhiệt kế ở ngang mắt, đọc kết quả.

– Sau khi đọc kết quả xong, vẩy nhẹ nhiệt kế cho cột thủy ngân tụt xuống, đặt nhiệt kế vào cốc, rửa tay.

– Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường.

5.2.3. Kỹ thuật đo nhiệt độ ở miệng

Dùng được cho tất cả người lớn, trừ các trường hợp sau: bệnh nhân hôn mê, lú lẫn, trẻ nhỏ, người dễ bị động kinh, bệnh nhân đang thở ôxy, có đặt ống xông dạ dày liên tục hoặc bị bệnh lý ở mũi, miệng, họng.

Các bước chuẩn bị cho bệnh nhân, dụng cụ và đọc kết quả tưong tự như đo nhiệt độ ở nách.

Kỹ thuật đặt nhiệt kế ở miệng: Yêu cầu bệnh nhân há miệng, đặt nhiệt kế ở đáy lưỡi, bên trái hoặc bên phải của hãm lưỡi (hình 2.5),hướng dẫn bệnh nhân ngậm chặt môi quanh nhiệt kế. Để trong vòng 5-10 phút.

5.2.4. Đo nhiệt độ ở trực tràng

Chỉ đo trong trường hợp đặc biệt, bệnh nhân bị lú lẫn, hôn mê, trẻ em.

– Bệnh nhân nằm nghiêng, bộc lộ mông, đắp vải phủ hoặc chăn cho bệnh nhân.

– Mang găng sạch. Bôi trơn đầu nhiệt kế.

– Đưa nhiệt kế vào hậu môn khoảng 2,5 – 3,5cm tuỳ theo tuổi bệnh nhân.

– Không cố gắng ấn mạnh hoặc ấn vào trong phân, giữ nhiệt kế từ 3 – 5 phút.

– Lấy nhiệt kế ra, lau sạch, đọc kết quả, rửa nhiệt kế, rửa tay.

– Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường.

5.2.5. Đánh giá

Các rối loạn thân nhiệt: là hậu quả của sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, dẫn đến hai hiện tượng: tăng thân nhiệt và giảm thân nhiệt.

5.2.5.I. Giảm thân nhiệt: là rối loạn quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt dẫn đến quá trình thải nhiệt nhiều hơn quá trình sinh nhiệt, làm cho thân nhiệt giảm. Có ba loại giảm thân nhiệt:

– Giảm thân nhiệt sinh lý: hiện tượng ngủ đông.

– Giảm thân nhiệt nhân tạo.

– Giảm thân nhiệt bệnh lý: do nhiệt độ của môi trường thấp hay trạng thái bệnh lý của cơ thể.

Trên lâm sàng gọi là giảm thân nhiệt khi nhiệt độ cơ thể xuống dưới 36^oC đo ở trực tràng.

Các nguyên nhân làm giảm thân nhiệt: do bệnh lý gây rối loạn chuyển hóa như: xơ gan, đái đường, suy dinh dưỡng…; giảm thân nhiệt do tăng thải nhiệt: do nhiệt độ của môi trường bên ngoài xuống thấp gây nên sự chênh lệch nhiệt độ quá khả năng sản xuất nhiệt của cơ thể gọi là nhiễm lạnh.

Các điều kiện làm giảm thân nhiệt: thời gian chịu lạnh dài hay ngắn, độ ẩm và tốc độ của không khí chuyển động, điều kiện sinh hoạt: ăn uống, áo quần đầy đủ tạo điều kiện tốt cho khả năng chống lạnh. Tác dụng của rượu và một số hóa chất, dược phẩm, làm giãn mạch ngoại biên đồng thời làm mất phản xạ co mạch khi gặp lạnh, đặc biệt là khi say rượu. Một số loại thuốc ngủ cũng có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp, gây rối loạn chuyển hóa do đó làm giảm thân nhiệt.

5.2.5.2. Tăng thân nhiệt: là tình trạng cơ thể tích lũy nhiệt, do hạn chế quá trình thải nhiệt vào môi trường hoặc do sinh nhiệt tăng, có khi phối hợp cả hai. Có hai loại tăng thân nhiệt:

Nhiễm nóng: say nóng, say nắng do môi trường có nhiệt độ quá cao, làm hạn chế quá trình thải nhiệt.

Sốt: là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, trước tác dụng của các yếu tố có hại, hay gặp nhất là do nhiễm khuẩn, được xem như là một phản ứng thích nghi toàn thân của động vật máu nóng và người.

– Nguyên nhân gây sốt:

+ Nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, đa số các bệnh nhiễm khuẩn và virus đều có sốt. Tuy nhiên có một số ngoại lệ như bệnh tả gây hạ thân nhiệt hoặc thân nhiệt bình thường trong lỵ amib.

+ Sốt không do nhiễm khuẩn:

• Do prôtêin lạ có hai loại: Ngoại sinh ít gặp; Nội sinh do các sản phẩm phân hủy protid của cơ thể trong xuất huyết nội, hoại tử tổ chức bỏng, chấn thương…

• Do muối: khi tiêm vào cơ thể muối ưu trương, nhất là dưới da hoặc tiêm bắp có thể gây ra sốt. Giải thích là do muối làm hoại tử tổ chức sinh ra các protid lạ khác.

• Sốt do tác dụng của thuốc: các chất như cafein hoặc pheramin có thể kích thích trung tâm điều nhiệt làm hạn chế quá trình thải nhiệt.

• Sốt do thần kinh: khi có tổn thương hệ thần kinh như u não, chảy máu não, loạn thần kinh.

• Sốt còn do phản xạ đau đớn, khi bộ phận nhận cảm bị kích thích như thông tiểu, cơn đau quặn thận…

– Phân loại sốt: dựa vào cường độ chia thành:

+ Sốt nhẹ: từ 37,5^oC – 38^oC

+ Sốt vừa: từ 38^oC – 39^oC

+ Sốt cao khi nhiệt độ cơ thể từ 39^oC – 40^oC

+ Sốt quá cao khi nhiệt độ cơ thể trên 40^oC

– Dựa theo đường biểu diễn nhiệt độ chia thành:

+ Sốt liên tục: nhiệt độ luôn giữ một mức cao trong một thời gian, nhiệt độ sáng chiều thay đổi không vượt quá 1^oC. Thường gặp trong sốt viêm phổi, sốt phát ban…

+ Sốt dao động: nhiệt độ thay đổi trong ngày, sự chênh lệch nhiệt độ sáng chiều vượt quá 1^oC, gặp trong nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, các trường hợp viêm mủ…

+ Sốt cách nhật: là hiện tượng luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt; thời kỳ không sốt có thể là 1 ngày hay 3 ngày, thường gặp trong sốt rét.

+ Sốt hồi quy: tương tự như sốt cách nhật nhưng thời kỳ không sốt kéo dài hơn, thường là 7 ngày.

– Các giai đoạn của quá trình sốt: sốt tăng, sốt đứng, sốt lui. Trong mỗi giai đoạn biểu hiện sự thay đổi sản sinh nhiệt và thải nhiệt có khác nhau, nhưng liên tiếp tạo thành một cơn sốt thống nhất.

+ Giai đoạn sốt tăng: trong giai đoạn này quá trình sinh nhiệt tăng, thải nhiệt giảm, tỷ số giữa sinh nhiệt/thải nhiệt > 1.

Phản ứng tăng nhiệt đầu tiên là: run rẩy, nổi da gà, rung cơ.

Phản ứng giảm thải nhiệt là: co mạch dưới da, da tái nhợt, tư thế co quắp, không tiết mồ hôi.

+ Giai đoạn sốt đứng: quá trình sinh nhiệt vẫn cao hơn bình thường, song quá trình thải nhiệt cũng tăng. Do giãn mạch toàn thân nên da trở nên đỏ và nhiệt độ ngoại vi tăng. Một thăng bằng mới xuất hiện song ở mức cao hơn. Khi này để tạo điều kiện cho thải nhiệt có thể dùng: chườm lạnh, cho thuốc hạ nhiệt…

+ Giai đoạn sốt lui: đến giai đoạn này quá trình thải nhiệt chiếm ưu thế thông qua việc ra nhiều mồ hôi, thở sâu, thở nhanh, mạch ngoại biên giảm tạo điều kiện cho tỏa nhiệt tăng lên.

Như vậy quá trình thải nhiệt mạnh hơn quá trình sinh nhiệt, kết quả là nhiệt độ cơ thể hạ xuống, cho đến khi cân bằng ban đầu được lập lại và lúc này thân nhiệt đã trở về bình thường.

Lưu ý: trong giai đoạn này bệnh nhân có thể hạ nhiệt độ đột ngột do: tiểu tiện, đại tiện nhiều, ra mồ hôi nhiều, làm mất nước dẫn đến khối lượng tuần hoàn giảm, hậu quả là hạ huyết áp, trụy tim mạch và tử vong.

6. THEO DÕI HUYẾT ÁP

6.1. Các khái niệm

Huyết áp động mạch là áp lực của máu trên thành động mạch.

Áp lực này là kết quả tổng hợp của:

– Sức bóp cơ tim.

– Lưu lượng máu tuần hoàn.

– Sức cản ngoại vi.

Dòng máu khi vào động mạch gặp sức cản của các động mạch ngày càng nhỏ dần, nên máu không chảy hết cả đi ngay được mà tác động lên thành động mạch làm căng giãn thành động mạch. Đến thì tâm trương, không có sức đẩy của tim nữa, nhưng nhờ có tính đàn hồi, thành động mạch co lại gây áp lực đẩy máu đi.

Vì vậy thì tâm trương máu vẫn lưu thông và huyết áp vẫn tồn tại. Sự lưu thông của máu trong lòng động mạch theo hình làn sóng nên áp lực động mạch có hai trị số:

– Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): là áp lực của máu trong động mạch lên đến mức cao nhất khi tim co bóp.

– Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): là áp lực của máu ở điểm thấp nhất khi tim giãn ra.

– Sự chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương được gọi là hiệu áp.

– Đơn vị đo huyết áp là mmHg, huyết áp thường được biểu diễn ở dạng phân số, tử số là huyết áp tâm thu, mẫu số là huyết áp tâm trương.

6.2. Chỉ số huyết áp bình thường

Tuổi	Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) mmHg	Huyết áp tầm trượng (huyết áp tối thiểu) mmHg	Trung bình
Sơ sinh	65-95	30-60	80/46
Trẻ nhỏ	65-115	42-80	90/61
3 tuồi	76-122	46-84	99/65
6 tuồi	85-115	48-64	100/56
10 tuổi	93-125	46-68	109/58
14 tuổi	99-137	51 -71	118/61
Người lớn	100-140	60-90	120/80
Người giả	100-160	60-90	130/80

6.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

Huyết áp thường không ổn định, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp. Hiểu biết những yếu tố này giúp diễn giải chính xác hơn những chỉ số huyết áp.

– Tuổi: bình thường huyết áp thay đổi theo tuổi, ở trẻ em huyết áp thường thấp, huyết áp tăng dần ở người lớn, người già huyết áp thường cao hơn người trẻ.

– Sang chấn (stress): lo lắng, sợ, đau là những sang chấn về mặt cảm xúc kích thích hệ giao cảm làm tăng huyết áp.

– Chủng tộc: chỉ số tăng huyết áp ở người Châu Phi, Châu Mỹ cao hơn người Châu Âu. Tỷ lệ chết liên quan đến tăng huyết áp cũng cao hơn.

– Thuốc: thuốc co mạch làm tăng huyết áp, thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp; thuốc giảm đau gây ngủ làm hạ huyết áp.

– Thay đổi ngày đêm: huyết áp thấp nhất vào sáng sớm, tăng dần trong ngày, cao nhất vào cuối buổi chiều hoặc tối.

– Giới tính: không có sự khác nhau đáng kể về huyết áp giữa hai giới.

– Vận động: vận động có thể làm tăng huyết áp tức thời.

6.4. Kỹ thuật đo huyết áp

6.4.1. Nguyên lý

Đo huyết áp là làm mất những nhịp đập của một động mạch bằng cách bơm căng một dải băng cuốn có túi hơi sau đó xả hơi dần dần đồng thời ghi những phản ứng của động mạch bằng áp kế. Huyết áp tối đa ứng với lúc máu bắt đầu đi qua trong khi xả hơi dần ở băng. Huyết áp tối thiểu tương ứng lúc máu hoàn toàn tự do lưu thông trong động mạch khi giảm sức ép hoàn toàn.

Các điểm cần lưu ý:

Vị trí đo: thường đo ở động mạch cánh tay. Trường hợp cần thiết hoặc khó khăn hoặc do chỉ định của bác sĩ có thể đo ở động mạch khoeo chân (khi đo phải ghi cả vị trí đo). Định đo ở vị trí nào thì phải tìm động mạch ở đó trước.

Không được dừng lại giữa chừng rồi bơm hơi tiếp vì làm như vậy kết quả sẽ không chính xác. Khi xả hơi để đo huyết áp tối đa và tối thiểu thì phải xả liên tục cho đến khi cột thuỷ ngân hạ xuống số 0. Khi thấy trị số huyết áp không bình thường phải báo cáo ngay cho bác sĩ.

6.4.2. Dụng cụ

Huyết áp được đo bằng một dụng cụ gọi là huyết áp kế và ống nghe tim phổi.

6.4.2.I. Huyết áp kế

Huyết áp kế gồm một dải băng quấn. Đầu dải băng cuốn này có khóa cài để cố định sau khi cuốn vào nơi để đo huyết áp. Bên trong của dải băng quấn có một túi hơi. Để đo huyết áp chính xác cần phải sử dụng đúng cỡ túi hơi cho từng bệnh nhân. Chọn kích thước của dải băng quấn phụ thuộc vào chu vi của chi dùng để đo huyết áp. Chiều rộng của dải băng quấn nên bằng 40% của chu vi chi được dùng để đo huyết áp.

Túi hơi phải bao phủ được 2/3 chi đo huyết áp đối với người lớn. Túi hơi có hai ống cao su, một ống nối với bóng cao su để bơm khí vào túi hơi. Ở đầu của bóng cao su có một van. Khi vặn van này ngược chiều kim đồng hồ là để xả khí từ túi hơi ra. Khi vặn van này cùng chiều kim đồng hồ là để bơm khí vào túi hơi và giữ khí lại ở đó. Ong cao su kia nối với áp lực kế đồng hồ hoặc là áp lực kế thuỷ ngân hoặc loại bằng điện tử (hình 2.6).

Hình 2.6. Cấu tạo huyết áp kế

Các loại huyết áp kế:

– Huyết áp kế thuỷ ngân: chính xác nhưng cồng kềnh.

– Huyết áp kế đồng hồ: tiện sử dụng nhưng kém chính xác.

– Huyết áp kế điện tử: loại này không cần sử dụng ống nghe để nghe những âm thanh của áp lực.

Bơm khí vào rồi xả khí ra khỏi túi hơi (tự động) thì máy sẽ tự đo lượng huyết áp và đưa kết quả huyết áp tâm thu và tâm trương lên màn hình.

6.4.2.2. Ống nghe

Ông nghe là dụng cụ để nghe tim và đo huyết áp. Ông nghe có 5 bộ phận chính: tai nghe, gọng, ống nghe cao su, loa nghe, màng nghe (hình 2.7).

Tai nghe phải vừa khít và tạo cảm giác thoải mái cho người nghe, phù hợp với cấu trúc của ống tai, hướng về phía mặt thì mới bảo đảm nghe tốt. Gọng tai nghe có hình dạng cong và đủ cứng để bảo đảm tai nghe vừa vững chắc nhưng vẫn thoải mái.

Bộ phận ống nghe có mục đích giảm sự truyền sóng âm, ống này làm bằng polyvinyl phải có độ mềm dẻo và dài khoảng 30 – 40cm. Ông có thành dày và độ cứng vừa phải để giảm sự truyền các tiếng ồn và không bị vặn xoắn dẫn đến việc làm méo mó các sóng âm. Ông nghe có thể một ống hay hai ống. Hai ống thì tăng độ trong của sóng âm bằng cách hạn chế sự đổi hướng của sóng âm trước khi đến được tai nghe.

Hình 2.7. Cấu tạo của ống nghe

Bộ phận màng nghe có hình tròn, dẹt bọc quanh bằng một vòng chất dẻo mỏng. Nó truyền các âm cao do chuyển động vận tốc cao của không khí và máu.

Loa nghe là một bộ phận hình miệng chén thường được bao quanh bằng một vòng cao su. Vòng này giúp tránh làm cho bệnh nhân ớn lạnh, rùng mình khi tiếp xúc với kim loại. Loa nghe truyền các âm thấp do vận tốc dòng máu thấp. Nhịp tim và mạch thường dùng loa để nghe.

Cần phải đặt loa và màng nghe đúng vị trí và tạo được áp lực vừa đủ để nghe. Trước khi thực hiện thao tác trên bệnh nhân cần kiểm tra âm thanh bằng cách gõ nhẹ lên màng hoặc loa nghe. Các ống nghe gần đây có thể chỉ có một bộ phận chung cho loa và màng nghe. Với áp lực nhẹ dùng loa nghe, nếu áp lực tăng thì dùng màng nghe.

Ống nghe là một dụng cụ tinh tế, đòi hỏi phải có sự chăm sóc đúng cách để thực hiện chức năng được tốt nhất. Tai nghe nên thay định kỳ. Loa và màng nghe cần được lau chùi bụi, xơ và mồ hôi cơ thể. Tránh quấn ống nghe quanh cổ và tiếp xúc với da. Lau ống bằng xà phòng nhẹ và nước, không nên lau bằng cồn vì cồn làm giòn và vỡ ống.

6.4.3. Tiến hành

Thường sử dụng phương pháp đo huyết áp ở động mạch cánh tay trái, nếu điều kiện không cho phép hoặc có bất thường cần kiểm tra lại thì đo ở bên phải hoặc ở chân.

6.4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

– Bệnh nhân ở tư thế phù hợp, thoải mái. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép có thể sử dụng tư thế ngồi, đặt tay đo huyết áp hơi co, cánh tay bệnh nhân ở ngang vị trí mỏm tim, lòng bàn tay ngửa.

– Nếu bệnh nhân không ngồi được thì để bệnh nhân nằm, tay ở ngay vị trí của tim, dạng ra ngoài, lòng bàn tay ngửa.

– Nếu đo ở chân thì bệnh nhân nằm sấp.

6.4.3.2. Các bước tiến hành

– Kiểm tra các dụng cụ đo huyết áp trước khi đem đến bên giường bệnh nhân.

– Xác định đúng bệnh nhân cần đo, giải thích và đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái.

– Bộc lộ vùng cần đo huyết áp đủ rộng để có thể tiến hành các thao tác.

– Đặt phần giữa túi hơi ngay trên đường đi của động mạch cách nếp khuỷu hoặc nếp gấp gối từ 2 – 3cm. Cuốn dải băng nhẹ nhàng nhưng đủ chặt vào chi rồi cố định lại. Nếu dùng huyết áp kế đồng hồ thì sau khi cuốn dải băng xong, mắc đồng hồ vào băng cuốn sao cho có thể nhìn thấy dễ dàng hoặc có thể đặt đồng hồ trên một mặt phẳng ở một vị trí có thể nhìn rõ bằng mắt.

– Sờ mạch để xác định ví trí động mạch cánh tay hoặc động mạch khoeo.

– Mắc ống nghe vào tai, đặt ống nghe lên trên đường đi của động mạch (hình 2.8).

Hình 2.8. Kỹ thuật đo huyết áp

– Khoá van và bóp bóng bơm khí vào túi hơi cho đến khi không nghe thấy tiếng đập, tiếp tục bơm thêm 30mmHg. Đối với người bình thường áp lực bơm này khoảng 160mmHg. Không nên bơm quá 200mmHg cho mỗi lần đo trừ khi bệnh nhân tăng huyết áp ác tính.

– Mở van từ từ để xả hơi sao cho áp lực hạ dần với tốc độ 2 – 3mmHg/giây, vừa chú ý nghe tiếng đập của mạch vừa quan sát mặt kính đồng hồ hoặc cột thủy ngân.

– Trị số huyết áp tối đa tương ứng với tiếng đập đầu tiên sau khoảng thời gian im lặng. Trị số huyết áp tối thiểu tương ứng khi nghe tiếng đập cuối cùng hoặc tiếng thay đổi âm sắc.

– Xả hết khí trong túi hơi ra sau khi đã xác định huyết áp tối thiểu, có thể mở van nhiều hơn để khí xả ra nhanh. Tháo băng cuốn tay, cuốn lại cho gọn. Giúp bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái và thu dọn dụng cụ.

– Ghi chép và báo cáo kết quả: ghi chép vào bảng sổ theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

– Cách ghi kết quả huyết áp vào bảng theo dõi:

+ Kết quả huyết áp có thể được ghi vào bảng dưới hình thức phân số (ví dụ: 120/70mmHg) và hình thức biểu diễn dưới dạng biểu đồ.

+ Vì kết quả huyết áp gồm hai trị số nên khi biểu diễn huyết áp trên biểu đồ người ta thường dùng ký hiệu: đầu mũi tên xuống biểu thị huyết áp tối đa, đầu mũi tên lên biểu thị huyết áp tối thiểu.

+ Sau mỗi lần đánh dấu biểu thị kết quả đo, phải dùng thước để kẻ đường nối giữa huyết áp tối đa lần này với huyết áp tối đa lần trước, huyết áp tối thiểu lần này với huyết áp tối thiểu lần trước, để tiện việc theo dõi sự diễn biến của huyết áp, đảm bảo sạch đẹp và rõ ràng.

Lưu ý: Đối với trường hợp đo huyết áp lần đầu tiên, nên sử dụng phương pháp bắt mạch để ước lượng huyết áp tâm thu trước khi dùng ống nghe.

– Sau khi cuốn dải băng vào tay bệnh nhân, điều dưỡng viên một tay bắt mạch quay, một tay bơm bóng lên cho đến khi không nghe thấy mạch nữa, sau đó bơm thêm 30mmHg rồi xả hơi xuống từ từ với vận tốc 2 – 3mmHg/giây. Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên trở lại của mạch.

– Sau đó mắc ống nghe vào tai và tiến hành các bước kỹ thuật trên với áp lực bơm vào trên mức huyết áp tâm thu vừa đo được 30mmHg.

6.4.4. Đánh giá

– Tăng huyết áp: khi huyết áp tối đa > 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu > 90mmHg ở cả 2 lần đo liên tiếp (theo tiêu chuẩn của JNC VII).

– Hạ huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90mmHg.

– Hạ huyết áp tư thế: huyết áp tối đa giảm 25mmHg, huyết áp tối thiểu giảm 10mmHg kèm theo những dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu não khi thay đổi tư thế.

– Huyết áp tối đa ở tay lớn hơn ở chân là bất thường.

– Hiệu số huyết áp giảm là bất thường, hiệu số huyết áp < 20mmHg gọi là huyết áp kẹt.

7. ĐẾM TẦN SỐ THỞ

7.1. Động tác hô hấp

Sự hoạt động của các động tác hô hấp tạo nên sự hô hấp: động tác hít vào và động tác thở ra.

7.1.1. Động tác hít vào

– Hít vào bình thường: được thực hiện do các cơ hít vào co lại làm tăng kích thước lồng ngực theo ba chiều: đứng thẳng, trước sau và chiều ngang.

+ Cơ hoành: bình thường lồi lên phía lồng ngực theo hai vòm hoành, khi cơ hoành co nó phẳng ra, hạ thấp xuống do đó làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực.

+ Các xương sườn: ở tư thế nghỉ, xương sườn chếch ra phía trước xuống dưới. Khi các cơ hít vào co lại các xương sườn chuyển từ tư thế đó sang tư thế nằm ngang hơn do đó tăng đường kính trước sau và đường kính ngang của lồng ngực.

+ Ngoài ra các cơ bậc thang, cơ răng trước, cơ liên sườn trong, cơ liên sườn ngoài đóng vai trò quan trọng trong động tác hít vào của các cơ hô hấp.

– Hít vào gắng sức: nếu ta cố gắng hít vào hết sức thì có thêm một số cơ nữa cùng tham gia vào động tác đó như: cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo… đó là những cơ hít vào phụ, khi cần phải huy động các cơ này; do đó người hít vào có một tư thế rất đặc biệt, cổ hơi ngửa ra sau, hai cánh tay dang ra không cử động.

7.1.2. Động tác thở ra

– Động tác thở ra bình thường: nhằm đưa lồng ngực trở về vị trí cũ dưới tác dụng của sức đàn hồi phổi và sức chống đối các tạng bụng. Kết quả là các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên lồng ngực làm giảm dung tích của lồng ngực, đẩy không khí từ phổi ra.

– Động tác thở ra gắng sức: khi cố gắng thở ra hết sức cần huy động thêm một số cơ nữa, chủ yếu là các cơ thành bụng.

7.2. Điều hoà chức năng hô hấp

7.2.1. Trung tâm hô hấp

Bình thường hô hấp được duy trì tự động, nhịp nhàng là nhờ có trung tâm hô hấp ở hành não, đều đặn phát các xung động làm cho các cơ hô hấp co, giãn theo một nhịp độ nhất định. Khi nhu cầu ôxy của cơ thể tăng lên trong lao động, trong vận động nặng… đòi hỏi phải điều chỉnh hô hấp sao cho đáp ứng được nhu cầu thay đổi của cơ thể. Quá trình điều chỉnh hô hấp cho phù hợp với nhu cầu của cơ thể cũng như duy trì mức độ hoạt động đều đặn, nhịp nhàng của bộ máy hô hấp được gọi là điều hoà hô hấp.

Người ta đã xác định có hai trung tâm hô hấp nằm ở hai bên hành não, bình thường chúng liên hệ ngang với nhau để chỉ huy hô hấp. Mỗi trung tâm hô hấp lại gồm có ba phần nhỏ:

– Trung tâm hít vào.

– Trung tâm thở ra.

– Trung tâm điều chỉnh.

Trung tâm hô hấp hoạt động có tính tự động.

7.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp

Có nhiều yếu tố tham gia điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp thông qua hai cơ chế:

– Cơ chế hoá học.

– Cơ chế ngoài hoá học.

Song, đáng lưu ý là các yếu tố sau:

7.2.2.1. Vai trò của CO2

– Khi nồng độ khí CO2 tăng trong máu gây phản xạ hô hấp tăng.

– CO2 với nồng độ bình thường trong cơ thể có tác dụng kích thích duy trì hô hấp.

– Nồng độ CO2 trong cơ thể quá thấp sẽ gây ngừng thở.

7.2.2.2. Vai trò của O₂

– Khi phân áp ôxy trong không khí xuống thấp dưới mức 60mmHg sẽ tác động lên trung tâm hô hấp làm tăng thông khí, lúc đầu làm tăng độ thở sâu, sau đó làm tăng cả tần số thở.

– Đồng thời phân áp ôxy thấp cũng làm tác động vào các cảm thụ hoá học của tiểu thể động mạch cảnh và cung động mạch chủ, qua đó làm trung tâm hô hấp tăng tính mẫn cảm với CO2 nó có tác dụng trong việc điều hoà hô hấp.

7.2.2.3. Vai trò của dây X

Qua nhiều thí nghiệm người ta đã chứng minh được dây X có tác dụng trung gian quan trọng trong cơ chế tự duy trì hoạt động nhịp nhàng của trung tâm hô hấp tức là duy trì sự kế tục giữa hai thì hít vào và thở ra.

7.2.2.4. Vai trò của các trung tâm thần kinh

– Trung tâm nuốt: khi trung tâm nuốt hưng phấn sẽ ức chế hô hấp do đó khi nuốt ta nín thở.

– Vùng dưới đồi: thay đổi nhiệt độ môi trường xung quanh sẽ thông qua vùng dưới đồi gây ra những biến đổi hô hấp nhằm góp phần điều hoà thân nhiệt.

7.2.2.5. Vai trò của vỏ não, hoạt động ý thức và xúc cảm

– Vỏ não có tác dụng quan trọng chi phối hoạt động tự động của trung tâm hô hấp.

Trong biểu hiện cảm xúc: cười, khóc, thở dài, thì hô hấp đều có những thay đổi rõ rệt.

7.3. Tần số thở bình thường ở các lứa tuổi

Tuổi	Tần số thở/phút
Sơ sinh	30-60
6 tháng tuổi	30-50
2 tuổi	25-32
6 -12 tuồi	20-30
Vị thành niên	16-19
Người lớn	16-20

7.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở

Nhịp thở của con người thay đổi theo giới, tuổi, và theo mức độ chuyển hoá của cơ thể.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở gồm có:

– Vận động, luyện tập làm tăng tần số và biên độ thở.

– Đau làm thay đổi tần số và nhịp điệu thở, đau làm thở nông, đặc biệt đau vùng ngực, bụng.

– Lo lắng làm tăng tần số và biên độ thở.

– Hút thuốc lá làm thay đổi đường thở, gây tăng tần số thở.

– Tư thế cơ thể làm thay đổi tần số thở.

– Thuốc giảm đau, an thần, gây mê làm giảm tần số và biên độ thở.

– Amphetamine và cocaine làm tăng tần số và biên độ thở.

– Thuốc giãn phế quản làm giảm tần số thở.

– Thiếu máu làm tăng tần số thở.

– Độ cao làm tăng tần số và biên độ thở.

7.5. Kỹ thuật đếm nhịp thở

Tần số thở có thể nhận định bằng nhìn, sờ hoặc nghe. Nhưng tốt nhất nên đếm tần số thở ngay sau khi đếm tần số mạch, với những ngón tay vẫn còn trên động mạch của bệnh nhân, vì nếu bệnh nhân biết mình đang đếm tần số thở thì họ có thể thay đổi tần số thở một cách không cố ý.

– Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, tay để trên ngực.

– Cầm tay bệnh nhân kiểu như đếm tần số mạch rồi quan sát cứ mỗi lần bàn tay của bệnh nhân (để trên ngực) nâng lên rồi hạ xuống là một nhịp thở.

– Đếm tần số thở trong thời gian 1 phút.

7.6. Đánh giá

7.6.1. Nhịp thở bình thường

Bình thường hô hấp êm dịu, đều đặn không có cảm giác gì cả và được thực hiện qua mũi một cách từ từ và sâu. ơ người lớn nhịp thở bình thường 16 – 20 lần/phút, nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng ngắn hơn khi thở ra. Trẻ em nhịp thở thay đổi theo tuổi.

7.6.2. Những thay đổi về nhịp thở

Thay đổi nhịp thở sinh lý:

– Nhịp thở nhanh: thường nhịp thở nhanh và sâu hơn sau lao động, tập thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc động, thanh niên khỏe mạnh tập luyện.

– Nhịp thở chậm: thường gặp ở người tập luyện thường xuyên, hoặc do chủ ý của bản thân.

Thay đổi nhịp thở bệnh lý:

– Nhịp thở nhanh: nhịp thở > 20 lần/phút ở người lớn. Nguyên nhân do thiếu ôxy, nhiễm axít chuyển hóa, stress và lo lắng…

– Nhịp thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút lúc nghỉ ngơi. Nguyên nhân có thể do chấn thương làm tổn thương não gây tăng áp lực nội sọ, thuốc hoặc hóa chất có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp…

– Một vài kiểu rối loạn nhịp thở đặc biệt:

+ Nhịp thở Cheyne – Stokes: khó thở và tạm ngừng thở luân chuyển nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ chừng 1 phút (hình 2.9).