QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC
I. ĐẠI CƯƠNG:
Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT), hay còn gọi là trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy – CRRT) bao gồm nhiều phương thức như siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration -CVVH), thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous veno-venous hemodialysis -CVVHD), siêu lọc kết hợp thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous veno-venous hemodiafiltration – CVVHDF).
LMLT là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân (BN) một cách liên tục (24/24 giờ) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) dưới 50.000 daltons, đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (> 35 mL/kg/giờ) thông qua cơ chế khuyếch tán – thẩm tách, siêu lọc – đối lưu và hấp phụ màng giúp đào thải tốt các chất hòa tan có TLPT từ nhỏ (BUN, creatinin…) đến các chất TLPT trung bình và lớn (cytokin, các chất trung gian viêm…). Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ARDS ..hầu hết có liên quan đến các đáp ứng viêm hệ thống và các cytokines.
Mặt khác kỹ thuật LMLT còn giúp điều chỉnh các rối loạn nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu, siêu lọc và thẩm tách.
II. CHỈ ĐỊNH:
2.1 Chỉ định do suy thận cấp ở BN nằm trong Khoa HSTC có rối loạn huyết động, suy tim, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu nặng, thở máy:
– Quá tải thể tích.
– Hội chứng urê huyết cao (như viêm màng ngoài tim, bệnh não, bệnh thần kinh, bệnh cơ…).
– Tăng K+ > 6,5mmol/L hoặc K+ tăng nhanh.
– Thiểu niệu (cung lượng nước tiểu < 200mL/12 giờ) hoặc vô niệu,
– Toan chuyển hóa pH < 7,2 do suy thận, mục tiêu đưa pH > 7,3.
– AKI trong bệnh cảnh suy đa tạng.
– Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN: huyết động không ổn định, tăng áp lực nội sọ, cần cai máy thở (BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD), suy tim nặng, thiếu máu nặng.
– Dựa vào tăng BUN và creatinin đơn thuần: BUN > 50 – 100mg/dL (theo UptoDate đề nghị làm RRT khi BUN = 80 – 100mg/dL).
2.2 Các chỉ định không phải do suy thận cấp:
– Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) sốc nhiễm khuẩn (septic shock).
– Suy đa tạng.
– Cần truyền dịch, máu (các chế phẩm của máu), dịch dinh dưỡng cho BN có nguy cơ quá tải dịch hoặc đang bị OAP, ARDS. CRRT sẽ giúp không quá tải dịch và điện giải, không cần hạn chế dịch, tránh tích tụ các hợp chất nitrogen và có thể dùng những dung dịch áp lực thẩm thấu cao.
– Cân bằng nội môi: cân bằng dịch; điều chỉnh rối loạn Na+, khôi phục kho Na+; điều trị tăng K+; sửa chữa rối loạn toan kiềm.
– Tăng thân nhiệt ác tính hoặc nặng do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương não không hạ nhiệt được bằng các biện pháp khác (không làm ấm dịch thay thế).
– Giảm đáp ứng viêm không phải do sepsis: sau ngừng tim, ARDS, viêm tụy cấp, bỏng, phải dùng máy tim phổi nhân tạo kéo dài trong phẫu thuật tim…
– Loại bỏ chất cản quang và giúp giảm nhẹ tổn thương thận ở những BN có nguy cơ bị bệnh lý thận do chất cản quang.
– Suy tim ứ đọng kháng trị với lợi tiểu.
– Điều trị phù toàn thân do các nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là phù to dai dẳng kháng trị lợi tiểu và do suy tim ứ đọng, với những trường hợp này CRRT dễ dàng lấy ra 10 – 15 lít dịch trong 24 – 48 giờ (300mL/giờ).
– Ngộ độc cấp nặng các chất độc hòa tan trong nước, ít gắn với protein và thể tích phân phối thấp như alcohol (methanol, ethylene glycol…), metformin, formaldehyte, salicylate, lithium, theophylline, methotrexate…
– Hội chứng vùi lấp và tiêu cơ vân (Crush Syndrome and Rhabdomyolysis).
– Hội chứng ly giải khối u (Tumor lysis syndrome).
III. CHUẨN BỊ:
3.1 Chuẩn bị nhân lực: 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật LMLT.
3.2 Chuẩn bị dụng cụ:
|
Số TT |
Vật tư tiêu hao |
Đơn vị |
Số lượng |
|
1. |
Bộ kít LMLT (quả lọc và dây lọc) |
Bộ |
1 |
|
2. |
Túi đựng dịch thải (khi dùng máy Linda) |
Túi |
1 |
|
3. |
Dịch thay thế Bicarbonate hoặc dịch Citrate (túi 5L) |
Túi |
15 |
|
4. |
Kalichlorua (ống 10% 10ml) |
Ống |
30 |
|
5. |
Heparin 5000UI/ml (lọ 5ml) |
Lọ |
3 |
|
6. |
Natrichlorua 0.9% 500 ml |
Chai |
20 |
|
7. |
Canxichlorua 10% 10ml |
Ống |
30 |
|
8. |
Lidocain 2% |
Ông |
2 |
|
9. |
Găng vô trùng |
Đôi |
5 |
|
10. |
Găng khám |
Đôi |
5 |
|
11. |
Kim lấy thuốc số 18 |
Cái |
2 |
Lắp hệ thống dây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và test máy theo quy trình.
3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:
|
12. |
Bơm tiêm 1ml + Kim |
Cái |
3 |
|
13. |
Bơm tiêm nhựa 3cc + Kim |
Cái |
2 |
|
14. |
Bơm tiêm 5ml + Kim |
Cái |
5 |
|
15. |
Bơm tiêm 10ml + Kim |
Cái |
5 |
|
16. |
Bơm tiêm 20ml + Kim |
Cái |
5 |
|
17. |
Bơm tiêm 50ml + Kim |
Cái |
5 |
|
18. |
Dây truyền dịch |
Cái |
2 |
|
19. |
Dây làm ấm (máy PrismaFlex) |
Cái |
1 |
|
20. |
Túi làm ấm (máy Linda) |
Cái |
1 |
|
21. |
Bộ chứa dịch thể (máy Lynda) |
Cái |
1 |
|
22. |
Gạc vô trùng loại nhỏ |
Miếng |
10 |
|
23. |
Băng dính |
Miếng |
2 |
|
24. |
Cồn iod 1%o |
Chai |
0.4 |
|
25. |
Povidone iodine chai 90ml 10% |
Chai |
2 |
|
26. |
Chỉ không tiêu tổng hợp 2,5 (3/0) kim tam giác 26mm |
Tép |
1 |
|
27. |
Urgoderm 10cm*10m (Băng keo cuộn co giãn ) |
Cuộn |
0.5 |
|
28. |
Biopatch |
Cái |
1 |
|
29. |
Túi ép dẹp 250 x 200 cm |
Cái |
1 |
|
30. |
Túi ép dẹp 100 x 200 cm |
Cái |
1 |
|
31. |
Mũ phẫu thuật (nón giấy) |
Cái |
3 |
|
32. |
Khẩu trang phẫu thuật |
Cái |
3 |
|
33. |
Kẹp có mấu, không mấu |
Cai |
2 |
|
34. |
Kelly nhỏ |
Cái |
1 |
|
35. |
Kìm mang kim |
Cái |
1 |
|
36. |
Kéo thẳng nhọn |
Cái |
1 |
|
37. |
Gòn viên 20g/gói |
kg |
0.1 |
|
38. |
Chén vô trùng |
Cái |
1 |
|
39. |
Khay quả đậu |
Cái |
1 |
|
40. |
Áo mổ vô trùng |
Cái |
1 |
|
41. |
Săng có lỗ vô trùng |
Cái |
1 |
|
42. |
Dung dịch rửa tay nhanh |
mL |
50 |
|
43. |
Xà phòng rửa tay |
mL |
20 |
|
44. |
Khử trùng máy lọc máu liên tục (1 ca/lần) |
Lần |
1 |
|
45. |
Chi phí bão dưỡng máy lọc máu liên tục (20 ca/lần) |
Lần |
0.05 |
|
46. |
Chi phí khấu hao (1000 ca/năm) |
Ca |
0.001 |
|
47. |
Catheter lọc máu 2 nòng hoặc 3 nòng 12F |
Cái |
1 |
– Giải thích cho BN và gia đình biết lợi ích, biến chứng có thể xẩy ra của LMLT.
– Bệnh nhân nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định (tụt HA…).
– Lắp monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
– Chuẩn bị các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin 1mg, hydrocortison 100mg, methylprednisolone 40mg…
– Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong, TM dưới đòn.
– Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu.
3.4 Hồ sơ bệnh án:
– Giải thích kỹ và cho gia đình hoặc BN ký cam kết làm thủ thuật theo qui định.
– Ghi y lệnh LMLT:
+ Máy LMLT, bộ kít lọc.
+ Loại catheter lọc máu, vị trí đặt.
+ Tốc độ dòng máu, tốc độ dịch thay thế, thời gian tiến hành, thời gian kết thúc.
+ Phương pháp chống đông: heparin chuẩn hay heperin trong lượng phân tử thấp hoặc không chống đông.
+ Y lệnh theo dõi: lâm sàng, xét nghiệm….
+ Y lệnh chăm sóc, dinh dưỡng, vệ sinh chống loét…
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại các chỉ định, chống chỉ định
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật:
a. Kết nối và vận hành máy:
– Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của BN thông qua catheter 2 hoặc 3 nòng đã chuẩn bị trước.
– Vận hành các bơm trên máy LMLT:
+ Bơm máu: tùy theo tình trạng huyết động của BN, loại catheter và tốc độ dịch thay thế mà tốc độ bơm máu có thể thay đổi từ 100 ml/ph – 350 ml/ph.
+ Bơm dịch thay thế: điều chỉnh tốc độ dịch thay thế thay đổi từ 20 – 80 mL/kg/giờ.
+ Bơm dịch thẩm tách: điều chỉnh tốc độ dịch thẩm tách thay đổi từ 1000 -3000mL/giờ.
– Sử dụng thuốc chống đông trong suốt quá trình LMLT: có thể sử dụng chống đông bằng Heparin, chống đông Citrat hoặc không dùng chống đông trong trường hợp BN có rối loạn đông máu nặng.
– Thời gian lọc máu cho một quả lọc thay đổi tùy theo đời sống của quả lọc, trung bình từ 8 – 24 giờ.
– Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: khi các chỉ định để lọc máu không còn nữa.
b. Kết thúc lọc máu:
– Ngừng chống đông nếu có 30 phút trước khi kết thúc
– Ngừng các bơm dịch thay thế và dịch thẩm tách
– Dồn trả máu lại cho BN bằng cách kết nối với 500ml NaCl 0.9%
V. THEO DÕI:
5.1 Tình trạng BN:
5.1.1 Lâm sàng: các dấu hiệu sinh tồn, vị trí catheter – chân catheter, tình trạng của chi
được đặt catheter, các dấu hiệu xuất huyết, cân bằng dịch xuất nhập.
5.1.2 Cận lâm sàng: cần làm các xét nghiệm thường quy theo dõi LMLT 4-6 giờ 1 lần:
– Đường huyết mao mạch
– Đông máu toàn bộ
– Điện giải đồ
– Khí máu động mạch
– Công thức máu 12 giờ 1 lần
Nếu LMLT có chống đông bằng citrate cần thiết phải theo dõi:
– Canxi ion sau quả lọc và máu BN mỗi 4 giờ.
5.2 Các thông số của máy LMLT:
– Theo dõi các thông số của máy lọc máu như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực xuyên màng (TMP), độ chênh áp giữa đầu vào và đầu ra quả lọc mỗi giờ một lần.
– Theo dõi các báo động trên máy lọc máu: báo động rò rỉ máu trong túi dịch thảy, báo động hiện diện khí trên đường máu về BN, báo động hết heparin cần phải thay, báo động hết dịch lọc cần phải thay mới, báo động túi dịch thảy đầy cần phải đổ đi….
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN:
– Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chông đông hoặc phối hợp. Xử trí: truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều thuốc chống đông cần phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dung thêm protamine sulfat.
– Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông.
– Rối loạn điện giải, hạ đường huyết: cần tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải, hạ đường huyết để điều chỉnh kịp thời.
– Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng với màng lọc.
– Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu khi ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng cách làm ấm dịch thay thế và máu trước khi trả máu về cơ thể.
– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu…..Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi
làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, rút bỏ ngay các dụng cụ đặt trong lòng mạch và cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.
– Các biến chứng khác: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, đông máu bẫy khí, khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y Tế (2013). Quy trình kỹ thuật của phương pháp lọc máu liên tục. Trong cuốn: Qui trình kỹ thuật Hồi sức Cấp cứu và Chống độc.
2. Anne KH Leung, Yan (2009): Renal replacement therapy in critically ill patients. Hong Kong Med J;15: 6.C97
3. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et al (2006). Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Am J Kidney Dis; 48:361-371.
4. Golper TA (2014). Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure). UpToDate, Inc. Release: 22.2 – C22.40
5. Gonzales D (2005). Crush syndrome. Crit Care Med; 33:S34-S41.
6. John S, Eckardt KU (2007): Renal replacement strategies in the ICU. Chest, 132: 1379- 1388.
7. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C (2010): Continuous Renal Replacement Therapy. Oxford University Press, Inc.
8. Rona R,Fumagalli R (2012): Indications for Renal Replacement Therapy in the Critically Ill Patient. Critical Care Nephrology, 2nd Edition. Elsevier Inc.