ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
BS CKI Trần Thị Mai Uyên Khoa Nội Thần kinh
1. ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT NÃO:
Xuất huyết não là tình trạng máu thóat vào trong nhu mô não.Lúc mới xuất huyết máu lan tỏa trong nhu mô não,sau đó sẽ được bao bọc lại bởi một màng tân tạo gọi là khối máu tụ (hematoma)
2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT:
2.1. Nguyên phát:
Cao huyết áp.
2.2. Thứ phát:
Dị dạng mạch máu
Bệnh lý mạch máu não dạng bột
Các phình mạch
Chấn thương
U não
Viêm mạch
Các bệnh lý về đông máu Thuốc điều trị tan huyết khối Nghiện các thuốc giống giao cảm Nghiện rượu.
3. SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.
Dự hậu nghèo nàn của xuất huyết não liên quan đến mức độ tổn thương não. Khối máu tụ gây phá hủy trực tiếp và chèn ép vào các mô não xung quanh. Thể tích khối máu tụ làm tăng áp lực nội sọ,ảnh hưởng lên sự tưới máu não và dẫn lưu tĩnh mạch. Sự phóng thích các chất co mạch và độc tế bào từ máu thoát mạch vào vùng lân cận khối máu tụ và sự kích hoạt dòng thác thiếu máu làm nặng thêm sự phá hủy nhu mô não góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế của xuất huyết não.
Thể tích khối máu tụ là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, các yếu tố quan trọng khác bao gồm tình trạng thần kinh lúc nhập viện và thể tích xuất huyết trong não thất.
Với thể tích khối máu tụ > 60 ml tỉ lệ tử vong là 93 % đối với những vị trí sâu trên lều, tử vong 75 % đối với xuất huyết thùy não.Đối với các xuất huyết tiểu não có thể tích từ 30 – 60 ml, tỉ lệ tử vong là 75 %, và tất cả các xuất huyết cầu não trên 5 ml đều tử vong.
Qua nghiên cứu hình ảnh hàng loạt người ta thấy thể tích khối máu tụ và phù quanh tổn thương thường tăng lên trong những giờ đầu của bệnh:trong vòng một giờ đầu sau chụp CT ban đầu, thể tích khối máu tụ tăng lên khoảng 1/3 trong 25 % các bệnh nhân. Trong đó 10% các bệnh nhân có thể tích khối máu tụ tiếp tục tăng thêm trong 20 giờ kế tiếp.
Các vị trí xuất huyết não thường gặp:nhân bèo, bao trong, đồi thị, tiểu não, cầu não.
4. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT NÃO:
4.1.Lâm sàng
Các đặc điểm gợi ý một xuất huyết não:
– Đau đầu, nôn và buồn nôn
– Tăng huyết áp và dấu hiệu sinh tồn bất thường
– Cứng gáy (có thể nhẹ hoặc không có)
– Xuất huyết võng mạc (20 % các trường hợp)
– Dấu thần kinh định vị:tùy theo vị trí xuất huyết não có thể có các triệu chứng
* Xuất huyết ở bán cầu
Liệt / người đối bên Mất cảm giác / người đối bên Liệt chức năng nhìn Bán manh đồng danh
Rối loạn vận ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
Chứng thờ ơ / thân
* Xuất huyết ở tiểu não
Song thị,chóng mặt, ù tai Nystagmus
Thất điều chi hay thất điều trục Tăng áp lực nội sọ
* Xuất huyết thân não
Song thị, liệt chức năng nhìn ngang Liệt hầu họng
Các hội chứng liệt chéo: liệt dây thần kinh sọ một bên và liệt / người đối bên.
4.2. Cận lâm sàng
– Huyết đồ
– Đường máu, urea, creatinin máu
– Ion đồ
– ECG
– Lipid máu
– Siêu âm tim,siêu âm mạch máu
– X quang phổi
4.3. Chẩn đoán phân biệt
|
Xuất huyết não |
Nhồi máu não |
|
+ Rối loạn tri giác sớm và kéo dài + Đau đầu nhiều, buồn nôn và nôn + Xuất huyết võng mạc + Cứng gáy + Dấu thần kinh định vị không tương ứng với hình ảnh giải phẫu của một mạch máu duy nhất |
+ Bệnh diễn tiến từ từ theo hình bậc thang + Các triệu chứng lúc tăng lúc giảm + Dấu thần kinh định vị tương ứng với sự phân bố của một mạch máu duy nhất + Các dấu hiệu cho thấy sang thương cục bộ của vùng vỏ hay dưới vỏ. |
– Xuất huyết màng não: triệu chứng màng não, không có dấu thần kinh định vị
– Cơn thoáng thiếu máu não
– Bệnh lý não do cao huyết áp: có cơn cao huyết áp, co giật, rối loạn thị giác, nôn ói.
– Hạ đường huyết: có thể có dấu thần kinh định vị liệt nửa người
4.4.Xét nghiệm hình ảnh học
CT không cản quang là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán xuất huyết não: hình ảnh của xuất huyết não trên CT là các vùng tăng đậm độ, có phù não xung quanh, có hiệu ứng chóan chỗ và chèn ép các cấu trúc lân cận. Một số trường hợp có xuất
huyết trong não thất và khoang dưới nhện.
5. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
5.1.Điều trị nội khoa
* Nguyên tắc điều trị
– Điều trị nội khoa chủ yếu là làm giảm áp lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu trong khoảng 60 -70 mm Hg.
– Huyết áp cần được ổn định và kiểm soát ở mức tương đối cao. Tránh hạ áp quá mức vì có thể gây giảm tưới máu não. Các thuốc được dùng là lợi tiểu thẩm thấu và ức chế beta adrenergic.
– Tăng thông khí hoặc barbiturates có thể được dùng mặc dù chúng ít hiệu quả. Hiệu quả của tăng thông khí chỉ thóang qua và barbiturates làm giảm biến dưỡng thần kinh, cả hai biện pháp này làm giảm huyết áp.
– Corticosteroids vẫn được dùng bởi một số bác sĩ nhằm mục đích làm giảm phù não do đó làm giảm áp lực nội sọ, mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy corticosteroids không hiệu quả và làm tăng nguy cơ biến chứng.
* Điều trị cụ thể
a- Điều trị hỗ trợ
– Theo dõi các dấu sinh tồn và đánh giá triệu chứng thần kinh thường xuyên
– Gắn monitor theo dõi nhịp tim
– Điều trị các loạn nhịp cấp gây ảnh hưỡng đến cuộc sống
– Điều trị sốt
– Đo đường huyết và điều trị hạ đường máu
– Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch (normal saline)
b- Điều trị tăng huyết áp: bao gồm:
– Điều trị lo âu, đau, nôn và buồn nôn
– Điều trị tăng áp lực nội sọ
– Hạ áp từ từ,tránh hạ áp quá mức, hạ huyết áp vào khoảng 15 % trong 24 giờ đầu sau đột quỵ
– Nếu có thể sử dụng các thuốc đường uống hoặc sử dụng lại các thuốc hạ áp đã được dùng trước khi bệnh nhân bị đột quỵ. Các thuốc hạ áp được dùng nên có thời gian tác dụng nhanh ngay sau khi bắt đầu và thời gian bán hủy ngắn, như vậy tác dụng hạ áp sẽ nhanh chóng biến mất nếu như bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng hơn khi huyết áp hạ
– Nên tránh xử dụng các thuốc có tác dụng kéo dài như nifedipine ngậm dưới lưỡi c- Điều trị tăng áp lực nội sọ
Các bệnh nhân có khối máu tụ kích thước nhỏ và vừa không cần các biện pháp kiểm soát tăng áp lực nội sọ do nguy cơ phù não nặng về mặt lâm sàng thấp
Điều trị tăng áp lực nội sọ bao gồm điều trị dự phòng và điều trị cấp cứu thường được áp dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng do:
♠ Tụ máu lớn ở bán cầu não
♠ Tụ máu lớn ở thân não
♠ Tụ máu lớn ỏ tiểu não
♦ Điều trị dự phòng tăng áp lực nội sọ
♠ Điều trị sốt, kích động, nôn, buồn nôn, hạ oxy máu, tăng CO2 máu
♠ Giới hạn dịch truyền (khoảng 1.5-2.0 L / ngày)
♠ Tránh các dung dịch nhược trương như nước, dextrose
♠ Nâng cao đầu giường khoảng 30 độ để tăng cừơng sự dẫn lưu tĩnh mạch
♦ Điều trị cấp cứu:
♠ Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và cho phép tăng thông khí
♠ Mục đích là hạ pCO2 xuống còn khoảng 30 mmHg
♠ Mannitol 20 % 0.5g/kg truyền TM trong vòng 20 -30 phút
– Có thể lặp lại 0.25 g/kg mỗi 6 giờ nếu cần
– Liều tối đa thường dùng mỗi ngày là 2 g/kg
– Truyền dịch thay thế dịch đã mất
(Áp lực nội sọ sẽ giảm xuống trong vòng 20 phút sau khi bắt đầu truyền Mannitol và hiệu quả sẽ kéo dài khoảng 4- 6 giờ. Việc lặp lại liều Mannitol sẽ gây tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu. Để làm giảm nguy cơ của biến chứng này cần truyền dịch tĩnh mạch để thay thế lượng dịch đang bị mất. Đánh giá lại tình trạng tri giác của bệnh nhân nếu tri giác không cải thiện thì ngưng dùng Mannitol. Trường hợp có monitor theo dõi áp lực nội sọ thì dựa vào áp lực nội sọ để định giờ cho liều Mannitol tiếp theo)
♠ Lasix 20-40 mg TM
♠ Đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ
♠ Dẫn lưu dịch não tủy thông qua một catheter đặt trong não thất.
5.2. Điều trị phẫu thuật: mổ lấy khối máu tụ và giải áp
PHÒNG NGỪA VÀ TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO
Điều trị hạ huyết áp là phương pháp phòng ngừa xuất huyết não do tăng huyết áp hiệu quả nhất, các thuốc được khuyên sử dụng là ức chế beta và lợi tiểu.
Tránh các chất kích thích như rượu, thuốc lá và các thuốc giống giao cảm
Xuất huyết não là một bệnh tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu là 35-50 %. Các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng:
Thể tích máu tụ và thang điểm Glassgow (Glassgow Coma Scale) lúc nhập viện:
♠ Thể tích > 60 ml và GCS < 9: tử vong 90%
♠ Thể tích < 30 ml và GCS >9: tử vong 17%
CÁCH ĐO THỂ TÍCH Ổ XUẤT HUYẾT TRONG NHU MÔ NÃO
1. Chọn lát cắt có ổ xuất huyết trong nhu mô não lớn nhất (hình 3). Đo đường kính lớn nhất của ổ xuất huyết, hai đường này vuông góc nhau (a và b).
2. Đếm số lát cắt dày 10 mm có xuất huyết não (n) (hình 2 và 3)
3. Với n =2; a = 3 cm; b =6.9 cm
* Thể tích XHN =1/2 n.a.b = 20.7 cm3
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO