THAI NGOÀI TỬ CUNG (TNTC)
1. Định nghĩa thai ngoài tử cung:
TNTC là truờng hợp trứng sau khi đã thụ tinh không làm tổ và phát triển trong
buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung
2. Chẩn đoán thai ngoài tử cung
Phụ nữ tuổi sanh đẻ có đau bụng hay ra huyết
– Nếu HCG duơng tính và SA trong TC không có thai, cạnh TC có khối echo hỗn hợp chẩn đoán thai ngoài TC.
– Thấy túi thai trong TC loại trừ thai ngoài TC, trừ truờng hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).
– HCG thấp so với tuổi thai kèm với SA nghi ngờ, có thể nội soi chẩn đoán.
– Quyết định nội soi dựa trên:
phẫu thuật tai vòi, có vòng, có chóng mặt…
+ Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ, có dịch ổ bụng.
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ thai ngoài TC
|
Yếu tố |
Nguy cơ tuơng đối |
|
Tiền căn TNTC |
3, 9 |
|
Phẫu thuật tai vòi |
2, 4 |
|
Hút thuốc |
1, 26 -2, 42 |
|
Kích thích rụng trứng |
1, 66 |
|
Nhiễm Chlamydia |
1,50 |
|
Có vòng |
1, 34 |
|
VMC cắt ruột thừa |
1, 25 |
3. Điều trị thai ngoài tử cung
Nhằm 4 Mục Đích:
+ Yếu tố nguy cơ (bảng 1), tiền căn thai ngoài TC, thụ tinh trong ống nghiệm,
– Giải quyết khối TNTC
– Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
– Ngừa tái phát TNTC
– Duy trì khả năng sinh sản
3.1. Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:
– Hồi sức chống choáng tích cực:
– Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử
– Vừa hồi sức vừa phẫu thuật:
– Chọn phuơng pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
– Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát
– Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ chromic 20 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl 20
– Đoạn sản nếu có chỉ định.
Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.
3.2. Huyết tụ thành nang:
– Nếu khối huyết tụ nhỏ (< 8 cm): mổ nội soi.
– Nếu khối huyết tụ lớn (> 8 cm): mở bụng lấy khối huyết tụ.
3.3. Thai ngoài tử cung chưa vỡ:
– Mở bụng hoặc PT nội soi
– Nội soi khi không có chống chỉ định.
– Mở bụng khi có chống chỉ định của PT nội soi hoặc không có điều kiện nội soi.
– Cắt tai vòi hoặc điều trị bảo tồn.
3.4. Thai trong ổ bụng
– Thai chết, phải phẫu thuật lấy khối thai ra.
– Thai sống, phẫu thuật ngay vì nguy cơ gây xuất huyết nội. Lúc mổ khi lấy nhau chỉ lấy phần dễ lấy, không cố gắng lấy phần dính chặt vào các cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ gây chảy máu nhiều. Phần nhau còn lại sẽ tự hủy không cần can thiệp, hoặc có thể dùng Methotrexate để đẩy nhanh quá trình hủy nhau. Không dẫn lưu.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG
– TNTC vỡ có choáng
– HTTN to (> 8 cm).
– Dính nặng.
– TNTC đoạn kẽ.
TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỌN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Bước 1:
1. Nguời bệnh còn muốn sanh con
2. TNTC chua vỡ hoặc đã vỡ nhung gọn không phức tạp.
3. Đuờng kính túi thai < 4cm
4. Vị trí TNTC không ở đoạn kẽ hoặc eo
5. Progesteron < 5ng/ml
6. Siêu âm không thấy tim thai
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
– Hậu phẫu theo dõi PHCG, SA mỗi 48 giờ.
– Sau phẫu thuật lấy sạch khối nhau thai, bình thuờng PHCG phải giảm nhanh sau 48 giờ.
– Nếu sau 48 giờ:
• PHCG < 15% định lượng ban đầu, không cần thử thêm.
• PECO trong khoảng 35 – 50% của mức ban đầu,
+ SA kiểm tra.
+ Có thể còn sót nhau, thai, phẫu thuật có thể thất bại cần: o Phẫu thuật lần 2 hoặc
* Điều trị với Méthotrexate (ức chế tế bào nuôi phát triển.)
Liều 50 mg tiêm bắp 1 lần duy nhất, có thể lập lại điều trị lần 2, lần 3 và tối đa 3 liều, mỗi lần lặp lại vẫn liều 50 mg tiêm bắp, nếu luợng h hCG không giảm duới 15% sau 4 – 7 ngày điều trị.
Liều lập lại sau 7 ngày khi h hCG không giảm duới 15% hay không giảm, tăng và siêu âm có tim thai.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC
– Nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp trong vài tháng.
– Chỉ nên cho mang thai sau khi đã chụp HSG có kết quả tốt.
– Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
– Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không đuợc chắc cần theo dõi khám thai k .
4. Tiên lượng
– Tiên luợng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm,
+ Nếu phát hiện và xử trí sớm lúc chua vỡ hay mới vỡ, tiên luợng tốt,
+ Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỉ lệ tử vong khoảng 1 – 1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.
– Tái phát 10 – 15%.
– Có thai bình thuờng 35% với nguời chua sanh và 82% với nguời con rạ.
– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đuờng sinh dục, sảy thai, … tỉ lệ có thai thuờng là 43, 4% so với nguời không có các tiền căn trên là 82, 6%.
– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 35%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.
Các nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo tử đường sinh dục dưới
Các nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo hoặc CTC không có liên quan đến thai kỳ gồm có ung thu CTC, viêm âm đạo, polyp CTC và CTC lộ tuyến.
Ung thư CTC có thể có dịch âm đạo hồng nhạt , lỏng , có mùi hôi, thuờng xuất hiện sau giao hợp. Một kết quả Pap bình thuờng gân nhất không đủ loại trừ ung thu, và bất kỳ sang thuơng nào cần phải đuợc sinh thiết. Tuy nhiên khi sinh thiết một sang thuơng CTC trong thai kỳ không nên thực hiện ở phòng cấp cứu thuờng chảy máu nhiều và rất khó kiểm soát.
Viêm cổ tử cung do gonorrhea, Chlamydia trichomonas hoặc nhiễm khuẩn âm đạo có nhiều triệu chứng khác nhau từ không triệu chứng, huyết trắng bất thuờng, đau bụng hoặc ra huyết âm đạo nhẹ. Một mẫu soi tuơi huyết trắng có thể giúp chẩn đoán. Nên cấy dịch CTC tìm Gonorrhea và chlamydia.
CTC lộ tuyến hoặc polyp CTC có thể gây chảy máu đặc biệt là xuất huyết sau giao hợp. CTC lộ tuyến là thuờng gặp trong thai kỳ và rất dễ nhận diện. Đây là tình trạng bình thuờng, tế bào trụ thuờng thấy nhiều ở lỗ trong CTC nay quan sát thấy ở cổ ngoài. Nó biểu hiện vòng nhẫn màu đỏ viền xung quanh lỗ CTC.
Polyp CTC là những khối mô màu hồng nhạt nhú ra khỏi CTC. Không nên xoắn trong phòng cấp cứu vì có thể chảy máu.
Nên quan sát thành âm đạo để tìm các vết loét, các vết rách nhỏ hoặc vết sước do nhiễm trùng, chấn thuơng hay ngoại vật.
BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ